身体质量指数对2型糖尿病肾病的影响

童慧昕 梁琳琅

身体质量指数(body mass index,BMI)是国内外通用的衡量人体胖瘦程度的标准参数之一，2006年出版的《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》[1]提出了我国成人判断超重和肥胖程度界限值的建议指标，即BMI<18.5 kg/m2为体质量过低，BMI 18.5～23.9 kg/m2为体质量正常，BMI 24～27.9 kg/m2为体质量超重，BMI≥28 kg/m2为体质量肥胖。随着我国社会经济的发展，人们的生活水平逐步提高、劳动强度逐渐减轻，超重和肥胖的人数越来越多，2010年我国成人中超重比例达30.6%[2]。糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病主要的慢性并发症，如不能及时、有效地控制，随着病情的加重，肾功能会持续恶化，最终导致肾功能衰竭。DN是导致慢性肾功能衰竭的重要影响因素之一，也是导致糖尿病患者死亡的主要原因[3]；在病程超过10年的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者中，其发生率约为25%[4]。高BMI水平会导致人体胰岛素抵抗及内脏脂肪的异常增高，而诸多可能诱发代谢性综合征的因素均可能导致患者肾脏负担加重，并发生肾脏损伤[5]。本研究旨在探讨BMI对2型糖尿病肾病(type 2 diabetic nephropathy,T2DN)的影响，为T2DN的有效预防提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1～12月在北部战区总医院内分泌科住院已确诊的符合入选条件的T2DM病患者433例，其中体质量过低的患者有11例，因样本量较少本次不予研究。实际纳入研究的患者为422例，患者年龄31～83 岁，平均(56.13±10.05)岁；病程2～30年，平均(10.94±4.99)年；男性228例，女性194例。首先依照文献[1]，将患者分为体质量正常组(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)106例，平均BMI(22.04±1.40)kg/m2；体质量超重组(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)169例，平均BMI(25.99±1.13)kg/m2和体质量肥胖组(BMI≥28 kg/m2)147例，平均BMI(30.56±2.56)kg/m2。按是否合并DN，分为合并肾病组(n=95)与未合并肾病组(n=327)。

1.2 诊断与排除标准

1.2.1 T2DM 根据《中国2型糖尿病防治指南》(2017年版)[6]：空腹血糖(fasting blood glucose,FPG)≥7.0 mmol/L，糖负荷后2小时血糖≥11.1 mmol/L即诊断为T2DM。

1.2.2 DN 根据文献[6]推荐的DN诊断指标，即尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin /creatinine,UACR)升高或预估肾小球滤过率(estimated glomernlar filtration rale,eGFR)下降，同时排除其他慢性肾脏疾病的影响；eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)和/或UACR≥30 mg/g。

1.2.3 排除标准 ①1型糖尿病患者；②有原发性肾病及其他原因继发的肾病病史者；③近期服用可能影响肾功能药物者；④患有血液系统疾病者；⑤患有自身免疫系统疾病者；⑥妊娠妇女。

1.3 方法 采集422例患者的一般资料及入院后禁食10 h空腹采静脉血检测的实验室资料。包括性别、年龄、糖尿病病程、BMI、收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)、FPG、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin Alc,HbA1c)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)、血尿酸(uric acid,UA)和血清肌酐(serum creatinine,SCr)等。

2 结果

2.1 BMI不同的3组患者临床指标比较 3组患者年龄、SBP、DBP、TG、HDL-C、UA、SCr及DN发生率等差异均有统计学意义(P<0.05)；而性别、糖尿病病程、TC、FPG、HbAIc、LDL-C差异均无统计学意义(P>0.05)。进一步两两比较，体质量超重组和体质量肥胖组患者的SBP、DBP、TG、UA、SCr及DN发生率均高于体质量正常组，HDL-C均低于体质量正常组，差异均有统计学意义(P<0.05)；体质量超重组和体质量肥胖组的年龄均低于体质量正常组，且体质量肥胖组与体质量正常组之间的差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 BMI不同的3组患者临床指标比较

2.2 合并肾病组与未合并肾病组患者临床指标比较 合并肾病组患者的糖尿病病程、BMI、SBP、DBP、TC、TG、UA、SCr等指标均高于未合并肾病组，HDL-C低于未合并肾病组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组性别、年龄、FPG、HbAlc、LDL-C等指标的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 合并肾病组与未合并肾病组患者临床资料比较

2.3 T2DM患者并发糖尿病肾病影响因素的logistic回归分析 以T2DM患者是否合并DN为因变量(合并DN =1，未合并DN =0)，将合并肾病组与未合并肾病组差异有统计学意义的指标作为自变量，采用逐步回归法进行多因素logistic回归分析，结果显示，BMI(OR=1.158，95%CI：1.036～1.295)、TC(OR=1.385，95%CI：1.007～1.903)和SCr(OR=1.060，95%CI：1.047～1.072)是T2DM患者并发DN的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 2型糖尿病患者并发糖尿病肾病多因素logistic回归分析

3 讨论

DN是T2DM最常见的严重并发症之一，DN临床分期为5期，Ⅰ期和Ⅱ期临床表现不明显，因此难以发现[7]。由于早期T2DN起病隐匿，无明显症状体征，容易出现误诊、漏诊情况，而T2DN进一步发展可加重患者肾损坏，导致患者残疾甚至死亡[8]。由于T2DN的发生机制较为复杂，故找到T2DN发生的危险因素对于T2DM患者控制DN的发生、发展尤为重要。

本研究中，T2DM患者为422例，其中患有DN的96例，DN的发生率为22.5%，与姜宪尘等[9]研究结果基本一致；表明在T2DM人群中DN的发生率较高，应引起足够的重视。在身体质量正常、超重、肥胖3个组中DN的发生率分别为12.3%、25.4%和26.5%，表明随着BMI水平的升高DN的发生率也随之上升，与Man等[10]研究结果相符。

本研究结果显示，随着BMI水平的增加，患者的TG水平升高，HDL-C水平下降，存在着脂代谢异常；Baek等[11]的研究也证实了这一点。表明脂代谢异常与胰岛素抵抗，会对肾脏血流量与eGFR造成影响，使其出现异常情况，促进DN的发展。本研究结果显示，患者的SBP和DBP水平随着BMI增加而升高，与赵翠格等[12]研究结果一致，身体质量超重、肥胖的发生率与其高血压的发生率成正比。表明身体质量超重、肥胖者由于体内脂肪组织较多、耗氧量较大，从而增加心脏的负担，促使心肌肥厚，会引起高血压。长期高血压将导致肾小动脉管壁增厚、壁腔比值增加、管腔内径缩小，引起肾动脉硬化，肾血流量减少，发生肾小球缺血性损害。本研究结果显示，患者的SCr水平随着BMI的增加而升高。表明BMI升高会导致肾脏不断造成损伤，其排泄废物的功能有所降低，从而造成肌酐等毒素在体内的聚集，出现血内肌酐升高。

本研究logistic回归分析结果显示，BMI、TC和SCr水平为DN发生的危险因素，表明随着BMI指数的增加、TC和SCr水平的升高可使DN发生的风险升高。身体质量超重和肥胖是能量的摄入超过能量的消耗以致体内脂肪堆积过多并伴有代谢紊乱的综合征。脂肪组织不仅仅是储存能量，而且还可以分泌瘦素、血管紧张素原等多种脂肪细胞因子。研究[13-14]显示，血清瘦素浓度与BMI呈正比，其通过促进尿钠排泄及激活交感神经活性等引起肾脏功能紊乱；瘦素还可以通过诱导肾小球内皮细胞氧化应激等途径来刺激肾小球膜细胞和肾小球内皮细胞增殖、小管基质成分和细间质细胞的增生，导致发生肾小球硬化。血管紧张素原与BMI水平呈正比[15]，其不仅能导致肾血管内皮细胞增生、系膜细胞增生肥大、系膜基质增多，而且还会引起肾脏血流动力学的改变，从而导致肾小球硬化。BMI升高还可能通过引起局部及全身炎症反应、高胰岛素血症及胰岛素抵抗、交感神经兴奋增强、抑制肾小管钠的重吸收及增加氧化应激反应等诱发DN的发生和发展。高胆固醇血症会增加机体肾小球体积，诱导系膜细胞增生、毛细血管塌陷等变化，促进肾小球硬化、升高肾小球内压以致肾功能损害[16]。当肾脏受到病因的侵犯而损伤时，肾脏对SCr的滤过重吸收率降低，进而导致该物质在机体内的浓度会明显上升[17]。

本研究中，BMI不同的3组数据结果显示，从体质量正常组到体质量肥胖组年龄呈下降趋势，与戴明等[18]的调查结果相符，超重和肥胖率随着年龄的增高而降低。T2DM患者，尤其是中青年患者应积极进行体质量控制或减轻体质量,使其控制在正常范围内；减轻体质量并保持其正常可以显著改善脂肪细胞因子水平，减轻体内炎症反应、改善皮内细胞功能，从而减轻肾脏组织的损伤[19]。

综上所述，BMI与T2DM患者并发DN的关系较为密切，随BMI的升高T2DM患者DN的发生率也随之升高。因此，应关注患者BMI的变化，引导患者合理膳食和适当运动，从而达到降低DN的发生率，并提高生活质量的目的。