中药治愈抗精神病药物所致代谢相关脂肪性肝炎1例体会*

刘玲兰 张峰源 陈莹莹 崔 翔

代谢相关脂肪性肝病(Metabolic Associated Fatty Liver Disease, MAFLD)是一种由多系统代谢功能紊乱引起肝脏慢性损害的疾病，研究发现其发病与2型糖尿病(T2DM)、超重及代谢功能障碍等关系密切，依据2020年初国际专家发布的MAFLD定义和诊断标准：即基于肝活检组织学或影像学甚或血液生物标志物检查提示存在脂肪肝，且同时满足以下三项条件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍[1]。MAFLD现已成为世界第一大慢性肝病[2]。研究发现，长期服用抗精神病药物(Antipsychotic Drugs,APDs)可增加发生脂肪肝、肥胖、糖脂代谢异常的风险[3，4]。鉴于目前国内外各大指南尚无安全有效的治疗方法，现报告1例采用单纯中医药治疗与APDs密切相关的MAFLD的典型案例，以期为此类疾病的治疗提供参考。

1 病历资料

患者男，24岁。主诉：服用抗精神病药物1年余，发现肝功能异常1周。现病史：自诉1年余前在外院诊断为“强迫症”(具体专科症状未详诉)，给予口服“盐酸氟西汀片20 mg/d、拉莫三嗪片100 毫克/次(2次/日)、帕利哌酮缓释片6 mg/d”治疗，服药前常规查血常规、肝功、肾功、血脂、血糖、甲功、性激素、心电图、腹部超声均未见异常(未见报告单)。服药前体质量85 kg，治疗后发现食欲增加，1个月后发现体质量逐渐增加，当时未重视；半年后体质量增加至101 kg，较服药前增加16 kg，专科考虑抗精神病药物“帕利哌酮”所致肥胖，故将“帕利哌酮缓释片减量至3 mg/d”，并嘱控制饮食，适当增加运动，后因强迫症状反复故再次将“帕利哌酮缓释片加量至6 mg/d”治疗，半年后体质量增加至105 kg，较服药前增加20 kg。2021年12月16日，外院体检发现“脂肪肝、肝功异常(具体数值不详)”，未予以治疗。为寻求中医治疗，2021年12月23日初诊于我科门诊，患者诉无不适，纳眠可，二便正常。检查肝功：谷草转氨酶(AST)50.0 U/L，谷丙转氨酶(ALT)96.0 U/L，总胆红素(TBIL)30.1 μmol/L，间接胆红素(IBIL)20.5 μmol/L；肝炎病毒标记物系列均阴性；FibroScan检测：肝脏脂肪变性定量(CAP)359 dB/m；肝脏CT示：中度脂肪肝，肝(28HU)/脾(50HU)仅0.56(见图1A)。既往史：除“强迫症”病史外，无其他病史；否认有肝炎、糖尿病等病史；个人史：无特殊可记，否认吸烟饮酒史；否认有药物过敏史；未婚未育，否认有家族遗传病史。

体格检查：身高180 cm，体质量105 kg，BMI 32 kg/m2。神志清，精神可，形体偏胖，心肺查体阴性，腹部膨隆，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。舌暗淡，苔薄白，有齿痕，脉弦细。

中医诊断：肝癖病-脾虚不运，痰瘀互阻；诊断依据：脂肪性肝病，现代中医将其归属“肝癖”。患者长期服用药物，药毒伤中，多卧少动，饮食不节，脾胃受损，致脾虚不运，脾不散精，气化及升降功能失常，清浊不分，精微不得正化，病理产物(痰、湿、水、瘀)停聚，客滞于肝络形成该病。本病病位虽在肝，其本源于脾，脾虚不运为基本病机，痰湿浊瘀痹阻肝络为标。

西医诊断：(1)代谢相关脂肪性肝炎：抗精神病药物所致药源性脂肪肝，抗精神病药物所致药源性肥胖；(2)强迫症。诊断依据：(1)肝功检查提示转氨酶升高，影像学(CT)检查提示脂肪肝存在明确，且BMI 32 kg/m2达肥胖标准，符合代谢相关脂肪性肝炎的诊断；(2)结合既往病史强迫症诊断明确，服用APDs治疗，帕利哌酮被明确报道可引起体质量增加、糖脂代谢异常[5]，患者体质量增加、脂肪肝的发病时间与服用APDs有密切因果关联性，故结合病史、病程、服药史可诊断为APDs所致药源性脂肪肝。

2021年12月23日初诊：中医辨证论治，治以“健脾助运，化痰活血，升阳化浊”，方用健脾化浊消脂方加减：白术15 g、柴胡8 g、茯苓10 g、丹参10 g、炒泽泻10 g、焦山楂10 g、海藻10 g、决明子10 g、荷叶30 g、叶下珠15 g、垂盆草15 g、虎杖10 g、鹿衔草10 g，肉桂12 g，中药15剂，1剂/日，水煎200 ml，早晚两次口服。防止精神症状反复，APDs继续原方案治疗；予以饮食指导，嘱适度增加体育锻炼，每周记录体质量和腹围，半月后复诊。

2022年1月9日二诊：诉无不适，纳眠可，二便正常。实验室检查：肝功：AST 46.0 U/L，ALT 44.0 U/L，TBIL 20.0 μmol/L。舌暗淡，有齿痕，苔薄白，脉弦滑。复查肝功恢复正常，肾功正常。效不更方，中药30剂口服，1月后复查肝脏CT评价疗效。

2022年2月24日三诊：诉无不适，纳眠可，二便正常。舌暗淡，齿痕改善，苔薄白，脉弦滑。现体质量96 kg，较前下降9 kg。复查肝脏CT：轻度脂肪肝，CT值：肝(48HU)/脾(50HU)升至0.98(见图1B)。疗效明显，体质量下降明显。继续予以健脾化浊消脂方加减口服：白术15 g、柴胡6 g、茯苓皮10 g、石菖蒲10 g、焦山楂10 g、海藻10 g、炒决明子10 g、荷叶30 g、陈皮10 g、虎杖10 g、丹参15 g、垂盆草30 g、鹿衔草10 g，中药7剂，1剂/日，水煎200 ml，早晚两次口服。在前方基础上去肉桂，加石菖蒲以化湿开胃、醒神益智。3月后复查上腹部CT及肝功、肾功，控制饮食，适当运动，记录体质量。

2022年3月5日四诊：患者无不适，生化指标正常，因“强迫症”要到外地复诊就医，缓症宜丸剂，效不更方，前方临方制丸予以消脂益肝丸继续服2个月。

2022年6月22日五诊：诉无不适，纳眠可，二便正常。舌暗淡，齿痕显著减轻，苔薄白，脉弦滑。复查肝功(AST 18.0 U/L，ALT 21.0 U/L，TBIL 22.3 μmol/L)、肾功、血脂、血糖均正常；上腹部CT平扫：脂肪肝完全消失，CT值：肝(56HU)/脾(50HU)达到1.12(见图1C)。目前体质量减轻至89 kg，总计下降16 kg。继续生活方式干预，控制体质量，定期随诊复查，监测抗精神病药物不良反应。

疗效转归：该患者经治疗后肝功转氨酶逐步下降至正常，ASL由50.0 U/L下降至18.0 U/L，ALT由96.0 U/L下降至21.0 U/L。肝脏CT：脂肪肝完全消失，肝功正常，体质量减轻18 kg；肝脏影像学、血清酶学等疗效评价角度均达到治愈标准[6]。

2 讨论

第二代抗精神病药物(Second Generation Antipsychotic，SGA)是治疗精神分裂症、分裂情感性精神病等精神障碍的一线药物，此类药物通常都需长期服药。近年，越来越多的临床研究发现SGA对患者的体质量及糖脂代谢的影响较为明显，精神分裂症及其他精神疾病患者较健康人群有着更高的代谢综合征罹患率[7]。一项总结超过3 000篇文献的荟萃分析研究发现：首次发病且未服用药物的精神分裂症患者在使用APDs后，体质量、BMI分别平均增加5.3 kg和1.86 kg/m2[8]。亦有研究显示APDs可能通过干扰肝脏的脂质代谢从而诱发脂肪肝的发生，是导致肥胖，血糖、血脂等代谢紊乱的首要驱动因素；由于服用APDs后患者一般多出现嗜睡、多静少动、食欲亢进等表现，也导致了肥胖与脂肪肝的发生；MAFLD的发病率及严重程度与病程、服药时间呈正相关[3，9]。

目前针对继发于APDs的代谢紊乱性疾病，首要治疗方案是生活方式干预；次要方案可酌情将药物更换为代谢风险较低的APDs或减量；更为严重的代谢紊乱，也可采用保肝、调脂、降糖等方案干预[10]。然而，改善生活方式起效慢、疗效不显著，更换或减量使用APDs可能导致精神障碍控制不佳或复发等潜在风险；而在患者肝功异常的情况下加用其他调节代谢紊乱药物不可避免带来额外的不良反应风险，甚至还可能与APDs发生药物间的相互作用[11]。

本例患者在精神专科确诊为强迫症，给予抗抑郁药联合SGA类药物帕利哌酮治疗。有文献明确报道帕利哌酮可导致患者体质量增加、糖脂代谢紊乱[5]。该患者体质量的增加、脂肪肝的发生均与服用SGA存在密切关联，故结合病史，可明确诊断：APDs所致的肥胖型代谢相关脂肪性肝炎。患者服药7个月余后，体质量明显增加，精神专科医师予APDs减量及生活方式调整等干预措施，但因药物减量导致精神障碍控制不佳而失败。在目前推荐的一线药物中，帕利哌酮相较奥氮平、喹硫平、利培酮等SGA，其对患者体质量和糖脂代谢影响已经是最小[12]，故此类患者的后续治疗颇为棘手。

近3年来，安康市中医医院肝病科脂肪肝与肥胖症专病门诊从“从脾论治”的治疗思路和“四维一体”的整合辨治模式出发[13]，确立MAFLD的病机为“脾虚失运，散精乏力，气化被扰，浊毒内生”，创制以“健脾助运，升阳化浊”为治疗原则的代表方健脾化浊消脂方加减治疗MAFLD万余例次，疗效显著[14，15]。从审因论治的思路出发，发现服用APDs后患者常出现嗜睡、多静少动、食欲亢进等症状，继而体质量渐增，这些症状与此前认识的MAFLD的基本病机相契合[15]。异病同治，结合患者舌脉象，亦可循脾论治进行尝试治疗。本例在不改变原有抗精神病药物方案的前提下，采用健脾化浊消脂方加减取得了良好效果，终获痊愈。

APDs所诱发的MAFLD发病机制复杂，与药物本身、患者的遗传易感性及生活方式等多方面因素关系密切。但从中医整体观和辨证施治角度出发，执简驭繁，立足于对代谢紊乱性疾病“脾虚失运，散精乏力”基本病机的认识，采用健脾化浊消脂方加减同样适用于APDs所致MAFLD的治疗。该例患者成功治疗的经验，为本类疾病的治疗提供了新的思路和方法。本例也非孤例，已积累了多例有效案例，待进一步系统总结，以期更好地为APDs的临床使用保驾护航，提高患者的生活质量，降低精神疾病的复发率。