轻度抑郁障碍患者认知功能及其对自杀意念影响的研究*

张 玲 陆昶谋 蒋春雷 曾镇涛 宋 妍 何 梅

抑郁障碍是最常见的精神疾病之一，具有高度异质性，在症状类型、疾病严重程度和病程方面存在很大的可变性[1]，这使得抑郁障碍的治疗变得困难。抑郁障碍患者的自杀率居高不下，以往研究表明，有自杀意念的抑郁障碍患者更容易向自杀尝试、自杀行为转化[2]，且伴自杀意念抑郁障碍患者认知功能状态较差是自杀意念的高危因素之一[3]。另有研究表明，伴自杀意念的抑郁障碍患者认知功能状态较差[4]，且抑郁障碍患者的记忆力、注意力均存在损害[5～7]，患者认知功能状态的恶化影响了其正常的生活功能[8,9]，进而进一步加重患者抑郁情绪，自杀意念增强。重度抑郁作为疾病的晚期阶段，患者自杀意念更重，对其自杀的干预愈加困难、效果极差，而轻度抑郁处于疾病的早期，自杀意念程度较轻，干预的效果较好，对于控制病情的恶化有积极作用，因此，本研究对伴自杀意念的轻度抑郁障碍患者进行研究有助于为临床实施自杀早期干预提供思路。研究拟通过对伴自杀意念的轻度抑郁障碍患者的认知功能状态进行分析，有助于从神经心理的角度对患者进行逆向干预，改善患者的认知功能状态，从而降低患者自杀意念的发生发展，进而减少患者自杀行为的发生。基于以上原因，本研究的目的主要在于分析伴与不伴自杀意念的轻度抑郁障碍患者认知功能的差异，并探讨影响轻度抑郁障碍患者自杀意念的认知功能影响因素，有助于今后临床针对具有自杀意念的抑郁障碍患者提供自杀干预的思路。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019年7月1日～2022年1月13日期间在南宁市第五人民医院住院的抑郁障碍患者192例。本研究采用连续入组的方式，入组标准：(1)符合国际疾病分类第10版(ICD-10)中轻度抑郁障碍的诊断标准[10]；(2)年龄18～60岁，性别不限；(3)1年<病程<10年；(4)小学及以上文化程度；(5)17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)[11]评分>7且≤17分。排除标准：(1)合并严重躯体疾病(如心血管、肝、肾、胃肠道疾病等)、感染性疾病及免疫系统疾病者；(2)具有严重激越者；(3)精神活性物质依赖或滥用者；(4)严重神经系统疾病、精神发育迟滞者；(5)妊娠或哺乳期妇女；(6)2周内精神症状波动明显者。根据贝克自杀意念量表中文版(BSI-CV)[12]评分将被试分为伴自杀意念组与不伴自杀意念组。伴自杀意念组113例，其中男24例，女89例；平均年龄(27.19±10.69)岁；未婚82例，已婚31例；文化程度小学6例，初中23例，高中或中专49例，本科及以上35例；平均受教育年限(12.07±2.74)年。不伴自杀意念组79例，男26例，女53例；平均年龄(28.59±11.26)岁；未婚59例，已婚20例；文化程度小学5例，初中10例，高中或中专32例，本科及以上32例；平均受教育年限(12.65±2.99)年。两组性别、年龄、婚姻状况、受教育程度等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本项目通过了医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 所有入组者由两名以上精神科医生根据ICD-10标准进行诊断。在当天或者第二天对入组者采用HAMD-17进行抑郁状态评估，BSI-CV、重复性成套神经心理状态测验(RBANS)分别评估被试自杀意念及其认知功能状态，同时收集其一般人口学信息。评估由经过专业培训的人员进行，评估人员均经过一致性检验。

1.2.1.1 HAMD-17 由Hamilton编制，共17个项目，其中第4、5、6、12、13、14、16项采用0～2分的3级评分，各级的标准为：无，轻～中度，重度；其余项目均采用0～4分的5级评分，各级的标准为：无，轻度，中度，重度，极重度。总分≤7分为无抑郁，总分大于7分且小于17分为可能有抑郁障碍，总分在17～24分之间为肯定有抑郁障碍，总分>24分为有严重抑郁障碍。

1.2.1.2 BSI-CV 由李献云等根据贝克1979年编制的贝克自杀意念问卷(SSI)修订而来，用于量化和评估自杀意念，共19项，采用0～2级评分，1～5项为筛选自杀意念项目，6～19项为评估自杀意念的强烈程度。每个被试都需要完成前5个项目,如果第4、5项的选择答案都是“没有”，那么则视为没有自杀意念，完成此问卷；如果第4、5项任意1项回答“弱”或者“中等到强烈”,则认定为有自杀意念，评分越高自杀意念越强烈。

1.2.1.3 RBANS 中文版由北京大学第六医院修订。包括12个条目，分为即刻记忆、视觉广度、言语功能、注意及延时记忆5个因子，每个因子分由所包含条目的原始分通过查表所得，分值越高，表明认知功能状态越好。

2 结果

2.1 两组HAMD、RBANS评分比较 伴自杀意念组HAMD评分[(15.21±1.87)分]高于不伴自杀意念组[(12.66±3.15)分](t=0.017，P<0.05)。伴自杀意念组RBANS即刻记忆、视觉广度、注意因子分均低于不伴自杀意念组(P<0.05)。见表1。

2.2 自杀意念的认知功能影响因素分析 将是否伴有自杀意念作为因变量，RBANS即刻记忆、视觉广度、言语功能、注意、延时记忆因子分作为自变量，进行多因素逐步Logistic回归分析，结果显示，即刻记忆是自杀意念的保护性因素(P<0.001)。见表2。

表1 两组RBANS评分比较

表2 轻度抑郁障碍患者自杀意念的认知功能影响因素分析

3 讨论

本研究结果显示，伴与不伴自杀意念组RBANS即刻记忆、视觉广度、注意因子分存在差异，伴自杀意念组在这三项的评分更低，这提示伴自杀意念抑郁障碍患者存在认知功能损害，这与以往相关研究一致[13,14]。一般认为，即刻记忆指的是个体在外界刺激后以感觉后象的形式在感觉通道内的信息登记，其编码形式为图像记忆或声像记忆，即刻记忆的信息需要加以注意才能被转入短时记忆，否则就会消退。研究表明，伴自杀意念抑郁障碍患者存在额叶、颞叶、枕叶等多个脑区局部的活动异常[4,15～17],而枕叶与颞叶分别为视觉与听觉中枢，患者在该两个脑区的活动异常有可能直接影响了即刻记忆过程，同时也影响了视觉广度，此外，额叶活动的异常亦会引起注意功能障碍。这表明，伴自杀意念抑郁障碍患者脑区活动的改变有可能是其认知功能损害的内因。

在以往研究中，神经认知功能下降与自杀倾向存在显著且稳定的关联，神经认知检测的结果被认为是一种潜在的客观指标，有助于预测个体的自杀风险[18]，而自杀意念与认知功能损害有关[14]。可以推测，极有可能是神经认知功能的损害引发或者强化了患者的自杀意念。从临床的角度看，患者认知功能状态的下降，使得自身感受到多种不适，直接导致患者不能很好地完成面临的各项工作任务，加重了患者的无能感与挫败感，进而产生或加重自弃念头；此外，伴自杀意念患者在工作任务活动中较差的表现可直接引起患者的不良情绪,即患者因认知能力下降引发了负性的情绪，而负性情绪与自杀意念被证实存在关联[19,20]，负性情绪引发或加重了自杀意念[21]。

对影响轻度抑郁障碍患者自杀意念的认知功能相关因素进行分析，结果显示，即刻记忆是轻度抑郁障碍患者自杀意念的保护性因素，即刻记忆功能越好，患者自杀意念的强烈程度越低，说明即刻记忆功能完好对于缓解轻度抑郁障碍患者的自杀意念有一定作用，这可能与即刻记忆作为初始编码发生紊乱而导致的记忆障碍在自杀意念中发挥作用有关[22]。但也可能是一种间接的影响，患者在即刻记忆上产生困难，对于患者当前的工作任务产生了阻碍，从而使患者产生恶劣情绪；而众所周知，负面情绪在自杀意念的形成与发展中起到关键的推动作用[23～25]。即刻记忆也叫瞬时记忆，属于记忆系统的一种，指刺激作用于感觉器官所引起的短暂记忆，通常是指1 s左右的时间[26]。即刻记忆与工作记忆密切相关[27,28]，即刻记忆功能的损伤将直接影响到工作记忆。工作记忆被认为介导和增加了自杀意念，是自杀意念的一个重要的早期危险因素，并可能有助于识别患者的预防和早期干预工作[29]。而有研究则认为，工作记忆特定成分的缺陷与自杀意念相关，而较差的记忆任务能力(如RBANS中即刻记忆测验内容)可能反映了记忆初始编码的混乱，这种编码的混乱可能与最初自杀意念的产生有关[30]。此外，工作记忆期间前额叶和颞叶神经活动减弱可作为患者自杀意念的潜在生物标志物[31]，可以推断，记忆或工作记忆与自杀意念可能存在因果关系。因此，有理由相信患者的即刻记忆与自杀意念存在不可割裂的联系，即刻记忆是自杀意念的保护因素。

然而，有针对注意力缺陷学生、重度抑郁障碍患者的研究结果则表明，注意缺陷、言语功能是自杀意念的重要影响因素或间接对自杀意念产生了作用[21,32～33]。这与本研究结果并不一致，这可能说明了认知功能的损害在疾病的不同发展阶段或不同疾病间对该群体自杀意念发生发展的影响是不一样的，即在疾病的不同阶段神经认知功能不同维度对自杀意念影响的重要性存在差异。如在疾病的初期，即刻记忆的损害可能对自杀意念的影响最大，而到了疾病的严重期言语功能或注意的影响可能更重要。这或许可以部分解释为何有的重度抑郁障碍患者认知功能在某些维度损害比轻度抑郁障碍患者严重，但不一定存在自杀意念，而轻度抑郁障碍患者则存在自杀意念。但这也可能与重度抑郁障碍患者是否伴有精神病性症状有关，如存在幻听的患者延迟记忆、注意及言语功能均受到损害[34,35]，这种结果的不一致仍需要将来更深入广泛的研究去证实。但不管如何，本研究结果仍然可以期待为今后临床开展自杀干预提供可供选择的切入点。

本研究结果表明，伴与不伴自杀意念的轻度抑郁障碍患者认知功能状态在即刻记忆、视觉广度、注意3个方面差异存在统计学意义，伴自杀意念者评分更低，说明伴自杀意念的抑郁障碍患者认知功能状态更差；多元Logistic回归分析表明，即刻记忆是轻度抑郁障碍患者自杀意念的保护因素。本研究从神经心理的角度研究轻度抑郁障碍患者自杀意念与认知功能的关系，有助于从认知功能训练的角度去干预患者的自杀意念。但本研究只是一个小范围的研究，结果不能直接推广到其他情境，且本研究只对抑郁障碍患者的自杀意念进行了研究，自杀企图、自杀计划等自杀结局指标没有涉及，不能将研究结果直接单独运用到自杀干预实践中。本研究亦缺乏对患者其他可能涉及的心理因素的控制，可能也会对本研究的结果造成影响。后续可从加强相关干扰因素的控制、进一步加大样本、纳入更全面的自杀相关指标进行研究。