多巴胺和去甲肾上腺素对感染性休克患者肝肾功能的影响

杨璇等

[摘要] 目的 评价多巴胺和去甲肾上腺素对感染性休克患者肝肾功能的影响，为选择血管活性药物提供科学依据。 方法 选取2013年1月～2014年6月收治的182例感染性休克患者，随机分为多巴胺（DA）组102例和去甲肾上腺素（NE）组80例，比较两组患者24 h尿量、肌酐清除率（CCr）、尿素氮（BUN）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血氨（NH3）、总胆红素（TBiL）等肝肾功能相关指标。 结果 两组治疗后24 h的尿量多于治疗前（P<0.05），CCr及BUN高于治疗前（P<0.05），且DA组改善较NE组明显（P<0.05）。两组治疗后24 h的ALT、NH3及TBiL均低于治疗前（P<0.05），且DA组改善较NE组明显（P<0.05）。 结论 DA和NE均能在短期内改善感染性休克患者的肝肾功能，DA效果优于NE，DA和NE对后期预后的影响有待进一步研究。

[关键词] 多巴胺；去甲肾上腺素；感染性休克；肝功；肾功

[中图分类号] R631+.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）11（c）-0052-04

[Abstract] Objective To evaluate influnce of dopamine and noradrenaline on liver and kidney function of patients with infectious shock and provide foundation for use of vasoactive agent. Methods 182 patients with infectious shock treated from February 2013 to June 2014 were selected and randomly divided into dopamine（DA）group（102 cases）and noradrenaline（NE）group（80 cases）.Liver and kidney function indexes including 24 hours urine volume，CCr，BUN，ALT，NH3，TBiL in two groups were compared. Results 24 hours urine volume in two groups after treatment was more than that before treatment respectively（P<0.05），CCr and BUN in two groups after treatment was higher than that before treatment respectively（P<0.05），DA group improved obviously compared with NE group（P<0.05）.ALT，NH3 and TBiL in two groups after treatment of 24 hours was lower than that before treatment respectively（P<0.05），DA group improved obviously compared with NE group（P<0.05）. Conclusion DA and NE can improve the function of liver and kidney of infected patients with shock in the short term，the effect of DA is better than NE，Long-term effects of DA and NE on liver and kidney function need further study.

[Key words] Dopamine；Noradrenaline；Infectious shock；Liver function；Kidney function

微生物及其毒素引起的严重感染，通过影响微循环导致的组织细胞缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭的临床综合征，称为感染性休克（infectious shock，IS）。作为感染的严重并发症，IS有较高的发病率和病死率，早期血管活性药物的应用是治疗IS的重要手段，而其中去甲肾上腺素（NE）和多巴胺（DA）是应用最广泛的两种。当前临床上普遍认为NE在促进血流动力、改善微循环、维持血压方面效果优于DA，更适用于IS患者[1]。随着IS研究的深入，对血管活性药物的选择越来越慎重，有研究认为DA和NE会加重休克患者肝脏、肾脏缺血，而柳国强等[2]认为NE和DA能改善休克患者的肝肾功能。本研究主要评价NE和DA对休克患者肝肾功能的影响，为选择血管活性药物提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2013年1月～2014年6月收治的182例IS患者，男性151例，女性31例，平均年龄（40.1±13.2）岁，平均体重（67.2±12.8） kg，平均基础收缩压（78.2±10.6） mm Hg，平均尿量（166.0±108.0） ml/min，所有患者均依据《中华医学会感染性休克临床诊断标准》诊断。将所有患者分为两组，其中DA组102例，男81例，女21例，平均年龄（38.6±10.5）岁，平均体重（65.8±10.4） kg，平均基础收缩压（77.2±11.0） mm Hg，平均尿量（165.3±95.2） ml/min；NE组80例，男70例，女10例，平均年龄（41.4±12.6）岁，平均体重（68.1±9.6） kg，平均基础收缩压（80.2±9.6） mm Hg，平均尿量（167.3±101.2） ml/min。纳入标准：①有明确的感染灶和致病菌；②有全身炎症反应的临床表现；③感染性血象，出现体温>38.5℃或<35.0℃；④出现组织循环障碍，如尿量<0.5 ml/（h·kg）；⑤收缩压<90 mm Hg或舒张压<60 mm Hg。排除标准：①已使用过NE或DA等血管活性药物或其他影响循环系统药物；②有NE和DA过敏史；③患有如严重贫血、低血压等其他严重基础疾病。两组的性别、年龄、体重等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

实验经本院医学伦理委员会批准，参与患者家属需签署知情同意书。NE组采用NE作为血管活性药物，根据患者体质决定用量，参考标准为2 μg/（kg·min）；DA组采用DA作为血管活性药物，参考用量为0.02 μg/（kg·min）。两组患者均辅以抗生素治疗及其他支持治疗手段，一旦NE和DA最大用量仍无法纠正休克状态，加用其他血管活性药物如肾上腺素和血管加压素急救，但将患者从研究对象中剔除。

1.3 肝肾功能监测

患者留置尿管，保留并记录患者24 h尿量，同时测定治疗前和应用血管活性药物后24 h患者UCr、BCr、CCr、BUN等指标来评价肾功能改善情况，其中CCr计算公式为：CCr=（UCr/BCr）×尿量（ml/min）。治疗前和应用血管活性药物后24 h测定患者ALT、NH3、TBiL等指标评价DA和NE对肝功能的影响。

1.4 统计学处理

采用Epidata 3.1建立数据库并录入数据，数据录入采用双录差错，采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

3 讨论

IS对患者危害较大，是重症医学科的主要死因，Pande等[3]报道10年间IS病死率为64.8%，且无显著下降趋势，发病危险人群为严重感染患者、婴幼儿、大手术后等。IS病死患者死因主要为多器官功能衰竭，合并衰竭器官越多，病死率越高。IS导致器官功能衰竭的病理学基础尚不明确，有理论认为微生物或产生的毒素等侵入患者循环系统，激活患者的各种细胞和体液免疫系统，产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官，导致器官灌注不足，组织细胞缺血、缺氧，最终造成代谢紊乱、功能障碍[4]。IS早期应用血管活性药物是改善重要脏器灌注、循环，拮抗组织器官功能衰竭，降低病死率的重要步骤。赵阳等[5]的研究显示，应用血管活性药物后，IS急性肝肾衰竭进程得到显著抑制，肝肾功能相关指标有显著提升。当前DA和NE是临床最常用的休克升压的血管活性药物，但其对脏器微循环、改善脏器的作用有争议，本研究通过观察严重IS患者DA、NE应用后24 h患者肝肾功能指标的变化，来评价DA和NE对肝肾功能的短期影响。

本研究显示，应用DA治疗IS患者24 h后，尿量、CCr、BUN等肾功能相关指标显著提高，提示在短期效果中DA能有效改善肾功能。相关研究认为DA增加尿量和CCr的作用依赖于心排血量的增加，心排血量增加后肾脏灌注改善，尿量增加[6]。颜默磊等[7]研究认为，DA的利尿机制可能与抑制肾小管上皮细胞Na+-K+-ATP酶释放有关，减少肾小管对钠的重吸收，使小管液中的Na+浓度明显增加，减少水重吸收，从而导致利尿和促进Na+排泄有关。有研究显示，小剂量DA应用对肾血流的影响可能与肾脏血流重新分布，增加肾皮质和内髓血流，而减少外髓血流有关。尽管低剂量DA被广泛应用于增加尿量，但其利尿作用仍有争议，尿量增加本身并不等同于改善肾功能，对于休克患者过度利尿有可能加重肾灌注不足，这对急性肾衰竭可能有害，因为外髓层是代谢活跃区，血流减少容易引起缺血，即DA增加利尿的同时也增加髓质氧耗[8]。

黄顺伟等[9]的研究结果显示，NE治疗IS，不会损害肾功能，甚至可以改善肾功能，大剂量NE虽然可诱发急性肾衰竭，但NE只有直接注入肾动脉才会导致急性肾衰竭，且诱导急性肾衰竭剂量是普通用量的2倍以上，而临床剂量的NE静脉注射并无此作用。根据药理学相关理论，NE作为α-受体激动剂，在收缩血管升压的同时增加血管阻力，减少组织灌注，但由于IS患者与人体正常循环状态不同，在休克导致的血管非正常扩张下，NE可通过增加外周循环阻力升高血压，从而增加脏器血液循环来改善脏器功能。王玉华等[10]的研究认为，静脉注射NE升高血压，同时通过压力感受器反射性降低肾交感活性，引起肾血管扩张。动物研究表明，NE对肾血流量的影响还通过引起肾入球小动脉和出球小动脉收缩，其中对后者的影响大于前者，从而提高肾小球灌注压和有效滤过压，增加尿量等指标。本研究显示，在临床应用中，NE仍可用作IS的血管活性药物，但单独应用NE对肾功能指标的改善不及DA。

与肾功能的改善相类似，DA和NE对IS患者肝功能均有一定的改善作用，各组指标均值变化达到显著水平，同时DA组指标的变化高于NE组，提示在肝脏功能改善短期效果中，DA效果优于NE。相关研究显示，DA能增加肝脏血流灌注，纠正肝小窦的缺血、缺氧状态，同时能促进肠系膜功能，增加门静脉回流，从而改善患者肝功能[11]，从短期肝肾功能的改善看，DA效果优于NE。在IS患者的治疗中，NE在维持血压方面有更大优势，如一项临床实验显示，在面对在顽固性低血压，即使充分输液后DA也很难纠正，实验中200多例应用NE作为血管活性药物后，结果显示NE可有效升高血压而不引起心功能恶化，0.01～3 μg/（kg·min）剂量的NE可以有效改善大部分休克患者的血流动力学参数。黄英姿等[12-14]的研究结果证实，NE作为强效血管收缩剂，对补液和DA无效的顽固性低血压依然有效，其认为NE的升压效果可能与NE增强心功能的同时伴冠状动脉血流增加促进心肌舒张功能改善，降低心肌耗氧量，对改善休克后衰竭的循环功能更有益有关，这种升压效果可与DA效果相辅，共同改善休克患者的脏器灌注[15-17]。

虽然DA和NE在改善休克患者血流动力学和肝肾功能的效果方面有细微差异，但DA、NE联合应用改善IS患者微循环和肝肾功能比单一应用效果更好，一项研究观测术前、恢复自然位、术毕及术后24 h，DA联合NE治疗的IS患者HR、MAP、CR、BUN等指标提升较应用单一血管活性药物显著[18]。联合应用的机制可能为：NE和NA在收缩静脉血管、增加心脏输出、改善主要脏器灌注方面有协同作用，从而通过增加肾血浆流量、肾小球滤过率来恢复肾功能，同时DA和NE联合用药可能增加患者MAP的作用更显著，且能有效预防单独应用NE时的负面效应[19-20]。由于各种客观的条件，本研究对DA和NE对IS患者影响观察时间较短，在后续研究中考虑增加样本量和观测时间，以评价DA和NE对IS患者脏器功能、总死亡率等远期预后的影响

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（收稿日期：2014-10-17 本文编辑：李亚聪）

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（收稿日期：2014-10-17 本文编辑：李亚聪）

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（收稿日期：2014-10-17 本文编辑：李亚聪）