发作性狂饮酒与故意伤害发生率的关系：一项基于急诊室非致命性外伤的研究*

潘文颖 陈佳悦 周 丹 李然立 陈新英 罗兰兰 Chou SP 陈 征 禚传君

在全球范围内，酒精有害性使用是最常见的物质使用障碍[1]。并且，不同水平的饮酒模式对躯体的危害呈现阶梯式递增[2]。目前，饮酒被认为是全球疾病负担的重要促成因素[3, 4]，统计研究显示，饮酒诱发的躯体性外伤是饮酒所致的疾病负担的重要部分，甚至会导致死亡[5～7]。世界卫生组织(WHO)及美国国家酒精滥用和酒精中毒研究所(NIAAA)，一直致力于急诊室酒精相关性外伤的研究，发现饮酒模式与酒精相关性伤害事件存在关联[8, 9]。研究表明，发作性狂饮酒、长期低量饮酒、有害性饮酒模式、慢性酗酒等不同的饮酒模式，均与多种不同伤害事件之间存在很强的关联性[10]。鉴于饮酒诱发的伤害性事件造成的经济负担和疾病负担，许多国家的行政管理部门出台政策，以限制酒精消费[11, 12]。一项来自28个国家的急诊室数据研究表明，国家的酒精政策越严格，酒精相关伤害的发生率越低[13]。实施有效的防止过度饮酒的策略，可以减少酒精导致的死亡和潜在寿命损失[14, 15]。尽管我国曾在美国NIAAA的资助下进行了全国部分省份急诊室酒精与外伤关系的调查，也发现了酒精使用与不同类型外伤的关系[16, 17]。然而，关于发作性狂饮酒这种特殊的饮酒模式与故意伤害事件发生率之间的关系，国内较少有相关研究报告。因此，基于中国汉族人群的急诊室研究，可以探究发作性狂饮酒的饮酒模式与急诊室非致命外伤中故意伤害的关系，构建故意伤害发生率的危险因素模型。研究结果可以为行政部门制定酒精消费政策提供科学依据，指导全民健康生活方式，减少酒精使用以及饮酒所致危害，促进社会稳定。

1 对象与方法

1.1 对象 根据NIAAA的要求，在2016年6～10月，从天津市大型三甲综合医院急诊室招募因为非致命性外伤(指患者来诊时外伤情况不严重，不危及到生命安全的患者；例如，酒后摔伤头部，但没出现昏迷，或者打架斗殴时受到胸部损伤，但是来诊时无需实施胸外科手术等类似情况的患者)来诊的患者作为研究对象。按照NIAAA培训手册要求，使用方便取样(handy sampling)，即：研究人员在外科急诊24 h坐等，有外伤患者立即跟进，如果家属同意参与调查，则入组患者；如果是致命性外伤，或者家属不同意参与调查，则不能进行问卷调查。调查受访者共549例，其中15例就诊者在调查中因不配合而退出， 13例调查问卷有重要数据缺失并且通过随访无法填补，最终纳入本研究调查的受访者共521例。调查内容包括，受伤前6 h饮酒情况、过去12个月内饮酒模式、外伤原因、外伤部位、外伤种类、严重程度等。入组标准：(1)本次就诊的外伤是当日的首次外伤；(2)从受伤到就诊时间在6 h之内；(3)年龄≥18岁；(4)非致命性外伤。排除标准：(1)外伤距离就诊大于6 h；(2)因伤情原因不能配合调查或者不愿意参加调查；(3)其他疾病引发的外伤。 本研究经天津市安定医院伦理委员会批准，所有被试均签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 数据采集 根据《WHO酒精和伤害的合作研究手册》(2016.06，2.0版)，使用非随机取样方法(方便取样法)，将每天24 h分为4个时段, 每6 h为1个时段, 根据患者数量和医务工作者工作承受强度收集样本, 对每一位因为非致命性外伤来就诊于急诊室的患者，均进行问卷调查，保证尽可能多的患者进入调查，对6 h内受伤的首次就诊者进行调查与筛选，直到收集到经费允许的样本量上限，采集受试者性别、年龄、教育程度、就业状况、收入水平，所在地区等社会人口统计学资料；评估受伤类型，根据以下两个问题“您觉得伤害您的人是故意的吗？”或者“你伤害他人是故意的吗？”来界定是否有故意伤害，并分为故意伤害组(包括自残、人际暴力等)和非故意伤害组；调查受试者受伤前6 h及过去12个月内的饮酒模式。

1.2.2 数据处理 计算受访者过去12个月的饮酒习惯，计算酒精摄入量。以毫升(ml)为单位计算乙醇摄入量=每种饮料类型的乙醇摄入量(%纯酒精)×饮料大小×饮料消耗数量。计算参与者受伤前6 h内饮酒量以及过去12个月内平时酒精摄入量，转化为标准杯计数(1个标准杯=10 g纯酒精)，分别为1～4个标准杯，5～11个标准杯，≥12个标准杯，其中5～11个标准杯和≥12个标准杯被记为两种不同水平的发作性狂饮酒。NIAAA对发作性狂饮酒的定义为“受访者在很短时间(1～2 h)内，迅速摄入大量酒精，通常超过4个标准杯”[2]。

1.2.3 统计学方法 使用SPSS 24.0(Chicago, IL USA)软件对被试资料进行统计分析，采用卡方检验对计量资料进行比较分析，采用Logistic回归模型调整社会人口学特征，建立发作性狂饮酒与故意伤害的回归模型。计算受伤前6 h内发作性狂饮酒及过去12个月发作性狂饮酒与故意伤害发生率之间的优势比(OR)和95%置信区间(CI)，P<0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社会人口学特征及饮酒模式比较 本研究的521例受访者中男293例，女228例；年龄18～72岁，平均(42±12)岁；故意伤害就诊者79例(故意伤害发生率15.2%)，意外伤害就诊者442例；77例受伤前6 h内有饮酒行为，401例为过去12个月的饮酒者。故意伤害就诊者与意外伤害就诊者在性别、年龄、受伤前饮酒情况以及过去12个月内饮酒模式上比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 社会人口学特征与故意伤害的关系 以伤害事件发生作为因变量，以性别、年龄、教育程度、就业状态、收入状况、居住地等因素作为自变量进行Logistic回归分析。结果显示，年龄(OR=0.93, 95%CI=0.71～0.96)与故意伤害的风险呈负相关，男性(OR=1.88, 95%CI=1.09～3.24)为故意伤害的危险因素。见表2，图1。

表1 故意伤害与意外伤害一般资料及饮酒变量比较[n(%)]

表2 社会人口学因素与故意伤害发生率的相关性分析

图1 社会人口学因素与故意伤害风险的OR(95%CI)森林图

2.3 发作性狂饮酒与故意伤害的关系 以受伤事件为因变量，以受伤前6小时内饮酒量，过去12个月中的饮酒量作为自变量，在校正回归模型中的性别、年龄对故意伤害的影响后发现，受伤前6 h饮酒是故意伤害的危险因素(P<0.05)，且饮酒≥12个标准杯者(OR=7.61, 95%CI=3.90～11.86)比5～11个标准杯者(OR=3.56, 95%CI=1.08～6.08)故意伤害发生率更高；对于过去12个月饮酒者，平时饮酒模式与故意伤害之间也存在关联，且平时一次饮酒≥12个标准杯者(OR=3.46, 95%CI=2.07～5.78)比5～11个标准杯者(OR=2.86, 95%CI=1.68～4.87)发生故意伤害事件的风险更高。见表3，图2。

表3 受伤前6 h及过去12个月饮酒模式与故意伤害的关系

图2 发作性狂饮酒与故意伤害风险的OR值(95%CI)森林图

3 讨论

本研究发现，在社会人口学特征性别变量中，男性故意伤害的风险是女性的1.88倍。既往研究显示，遭受暴力的类型因受害人的性别而异，男性容易发生人际冲突，女性则更多遭受性暴力以及亲密关系伤害[18]。虽然男性为故意伤害的危险因素，但是既往研究显示，性别差异可能在调节饮酒对大脑的影响方面具有不同作用，女性长期大量饮酒后所承受的健康后果比男性更严重[19]。并且，在女性群体中，遭受性侵犯暴力等故意伤害事件与饮酒之间存在互相恶化的作用[20]。所以，在以后的研究中，需要关注性别在故意伤害以及饮酒之间的交互作用，建立不同性别的饮酒与伤害的回归模型，以探究性别对于酒精相关性外伤的影响。

此外，年龄与故意伤害风险呈负相关，18～30岁人群更容易发生故意伤害事件。既往研究也显示，冲动行为与年龄存在关联，年轻群体的伤害事件所致疾病和死亡负担往往更高[21]。结合现实因素，年轻人群的经济条件不佳、家庭结构不稳定以及自控力不强等因素均会升高年轻人群故意伤害事件发生率。本研究的受试者为成年人(≥18岁)，而研究发现年龄与故意伤害存在相关性，在以后的研究中，可进一步研究青少年饮酒与品行障碍及暴力行为的关系。本研究探究了故意伤害的危险因素，在以后开展急诊室非致命性研究时，除了关注性别、年龄等社会学因素，可进一步细化故意伤害的类型，如家庭暴力、亲密关系伤害、人际伤害，分析各种一般资料因子变量与发作性狂饮酒的相关性。

本研究采用Logistic回归模型调整性别、年龄对故意伤害的影响后发现，发作性狂饮酒为故意伤害的危险因素，这与既往WHO及NIAAA关于酒精与伤害的研究结果相一致[22]。受伤前6 h饮酒明显升高故意伤害发生率，饮酒达到5～11个标准杯者和≥12个标准杯者，故意伤害发生的风险分别为不饮酒者的3.56和7.61倍，可见急性饮酒可以快速升高故意伤害发生率，且狂饮酒数量越多，对故意伤害事件的风险升级作用越大。发作性狂饮酒作为酗酒方式中的一种特殊饮酒模式，对中枢神经系统有严重损伤。酒精会引起大脑血管收缩，使大脑皮层缺氧，迅速引起短期效应，激动多巴胺系统，使发作性狂饮酒者情绪不稳、易激惹，认知能力和精神运动能力受损，对危险的识别能力下降以及挑衅行为增加[23]。饮酒过多和饮酒太快会导致运动协调、决策能力、冲动控制等执行功能严重受损[19]。

对于过去12个月内的饮酒者，平时饮酒达到5～11个标准杯和≥12个标准杯这两种发作性狂饮酒模式，故意伤害发生的风险分别为不饮酒者的2.86和3.46倍，这提示，发作性狂饮酒神经认知及行为潜在的慢性损害不容忽视。发作性狂饮酒后，酒精对机体的慢性影响继续存在，持续影响脑部供血，使大脑白质和灰质萎缩，加快脑细胞的衰老、死亡速度，智能减退，记忆力和判断力下降[24]。并且，已有研究显示，发作性狂饮对中枢神经的毒性作用、人格特质的改变作用是不可逆的[25]。发作性狂饮酒的慢性累积作用，会引起神经递质系统及前额和边缘结构的神经通路的改变，导致功能失调行为，增加故意伤害的风险。因而，平时的发作性狂饮酒模式，不仅对机体产生急性损伤，还对中枢神经系统具有远期叠加危害效应。

本研究存在的不足之处：既往研究显示，受伤前6 h内饮酒的自我报告的真实性较高[26]，而对于过去12个月的饮酒习惯，由于时间跨度相对较大，参与者在摄入酒的频率、种类、数量等方面可能存在一些回忆偏倚，这可能会影响研究结果的准确度。在以后的研究中可以建立志愿者档案，通过定期随访准确追踪饮酒数量以减少可能的偏倚。

综上所述，本研究为WHO委托NIAAA在中国天津开展的基于急诊室酒精使用与外伤关系的调查，根据调查数据分析显示发作性狂饮酒这一特殊饮酒模式与故意伤害事件的发生之间存在高度的相关性。第一，短期急性发作性狂饮所致酒精相关故意伤害的发生，与饮酒后酒精对中枢神经系统的直接效应密切相关，并且狂饮剂量越大，故意伤害的风险升级越明显；第二，过去12个月的饮酒模式表明，发作性狂饮酒对认知及行为有慢性累积效应和叠加效应，对认知、行为的损伤作用持续存在，甚至对性格特质、人格特质产生某种影响，从而成为故意伤害事件的危险因素。因此，发作性狂饮酒这种高强度的特殊酗酒模式，对人体在短期内有急性冲击作用，在长期则表现为慢性持续的残余作用和叠加累积效应，影响认知、行为、判断力、执行功能等，从而成为故意伤害事件的危险因素。

今后的研究展望：第一，本研究为横断面观察性调查研究，未来的研究方向有必要对受试者进行纵向随访研究，监测受试者改变饮酒模式后的故意伤害风险趋势，刻画饮酒与故意伤害之间关联的动态变化轨迹，将有助于探究发作性狂饮酒与伤害之间的内在关联；第二，NIAAA关于酒精使用与伤害的研究，不仅进行了流行病学调查、横断面观察性研究，还注重从宏观到微观探索酒精对大脑认知的发展，未来的研究也应致力于将临床研究与基础研究相结合，从遗传、细胞分子学基础去探索发作性狂饮酒对于神经认知、行为改变的生理病理机制。