希恩综合征合并重症急性胰腺炎1例报告

王 秋， 耿争光， 傅小云， 付 豹

遵义医科大学附属医院 重症医学科， 贵州 遵义 563000

希恩综合征是指产后垂体功能减退或垂体分泌的一种或多种激素减少或缺乏[1]，该疾病是由于分娩期间或分娩后大量子宫出血引起严重低血压或休克而导致垂体坏死。垂体前叶分泌的激素缺乏可导致继发性甲状腺功能减退、肾上腺功能衰竭、性腺功能减退、哺乳功能衰竭和生长激素缺乏。此类患者合并重症急性胰腺炎，救治难度极大，且相关报道较少。现对1例希恩综合征合并重症急性胰腺炎致顽固性休克患者报道如下。

1 病例资料

患者女性，因“上腹痛2 d”于2021年2月12日入本院。2 d前无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性刀绞样痛，放射至后背部，伴腹胀，伴大汗淋漓，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，遂就诊于当地医院住院治疗，行相关检查考虑“急性胰腺炎”。为进一步治疗遂至本院急诊，以“重症急性胰腺炎”收入重症医学科，发病以来精神、饮食及睡眠欠佳，小便如常，大便未解，体质量未见明显变化。

10年前有产后大出血病史，并诊断为“希恩综合征”，长期规律服用优甲乐、醋酸泼尼龙片、雌二醇片等规律治疗。否认胆囊结石及胰腺炎病史。无高血压、糖尿病等遗传倾向性疾病病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史。

入院查体：体温36.5 ℃，脉搏158次/min，呼吸24次/min，血压60/35 mmHg。神志模糊，呼之能应，急性痛苦面容，心率158次/min，律齐，腹软，全腹压痛，以剑突下及脐周明显，四肢冰凉，体毛稀疏，余查体未见异常。BMI 23.4 kg/m2，无高脂饮食病史。血常规：白细胞总数19.94×109/L，中性粒细胞绝对值12.96×109/L，血红蛋白163.0 g/L，红细胞比积0.49 L/L。凝血功能：凝血酶原时间活动度59.2%，活化部分凝血活酶时间>120 s，凝血酶时间83.80 s，纤维蛋白原5.71 g/L，D-二聚体4.21 μg/mL。电解质：钾3.46 mmol/L，钠123.24 mmol/L，氯97.4 mmol/L，钙1.36 mmol/L，磷0.18 mmol/L。肝肾功能：AST 110 U/L，GGT 101 U/L，TBil 44.3 μmol/L，Cr 277 μmol/L。心肌酶：肌酸激酶686 U/L，肌酸激酶同工酶40 U/L。超敏C-反应蛋白206.30 mg/L；淀粉酶2015 U/L；降钙素原>100 ng/mL。甘油三脂17.97 mmol/L，胆固醇12.55 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇6.50 mmol/L(参考值：<3.2 mmol/L)，高密度脂蛋白胆固醇0.70 mmol/L(参考值：0.90～1.55 mmol/L)。甲状腺功能：第三代促甲状腺素(TSH)0.075 μIU/L(参考值：0.5～4.8 μIU/L)，游离T3(FT3)1.8 pmol/L(参考值：2.77～6.31 pmol/L)，游离T4(FT4)15.7 pmol/L(参考值：10.45～24.38 pmol/L)。人生长激素<0.05 ng/mL(参考值：0.126～9.88 ng/mL)。皮质醇>1750 nmol/L(参考值：172～497 nmol/L)。促卵泡激素3.9 mIU/mL，促黄体激素0.9 mIU/mL，泌乳素91.9 mIU/mL。IL-6 803.08 pg/mL。动脉血气分析：pH 7.31，PO272 mmHg(吸氧浓度60%)，PCO230 mmHg。

胸部CT：双下肺少许渗出性病变。右肺少许纤维化、增殖灶。双侧少量胸腔积液。腹部CT：腹膜炎，腹腔积液；腹膜后渗出性病变；胰腺饱满，部分边缘模糊，十二直肠壁增厚、水肿，考虑胰腺炎或十二指肠炎性病变；脂肪肝。诊断为：(1)重症急性胰腺炎(高脂血症型)，弥漫性腹膜炎；(2)多器官功能障碍(MODS)(循环、呼吸、肝、肾、凝血系统)；(3)低血容量性休克、脓毒性休克；(4)希恩综合征；(5)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

针对呼吸衰竭，予以气管插管呼吸机辅助呼吸。积极液体复苏，血管活性药物(去甲肾上腺素+垂体后叶素)联合强化可的松200 mg静脉泵入，共同维持循环稳定。诊断重症急性胰腺炎，予以禁食，胃肠减压，生长抑素、乌司他丁联合加贝酯抑制胰腺分泌，减轻炎症反应。予以利多卡因联合罗哌卡因胸段硬膜外镇痛(T8-9)减轻患者腹痛，同时清胰二号+生大黄水通理攻下。针对患者高脂血症，立即行血浆置换治疗。予以俯卧位通气联合西维来司他钠静脉泵入治疗，缓解患者ARDS症状。

针对患者原发病，予以左甲状腺素钠片50 μg，戊酸雌二醇片1 mg，醋酸泼尼松7.5 mg，口服，1次/d。患者超敏C-反应蛋白和降钙素原水平显著升高，初始予以美罗培南抗感染治疗。经上述治疗后，患者入院第3天循环逐渐稳定，停用血管活性药物；第7天患者通过自主呼吸试验，顺利拔出气管插管。入院后1周和2周复查腹部CT均提示坏死型胰腺炎并胰周液体积聚(图1)。

注：a，入院1周时腹部CT；b，入院2周复查腹部CT。图1 患者腹部CT

2 讨论

希恩综合征是一种相对罕见的永久性分泌障碍疾病[2]，严重的产后出血是发生希恩综合征的重要危险因素，其在发展中国家的患病率高于发达国家。希恩综合征发病机制尚不清楚，有许多混杂因素影响该疾病的发生和发展，如垂体坏死严重程度、年龄、与产后出血相关的既往分娩史以及分娩次数等。

本例患者病情加重入住ICU的主要原因为高脂血症导致的重症急性胰腺炎以及MODS。患者入院时出现循环衰竭、呼吸衰竭、肝功能损害、肾功能损害和凝血功能紊乱，因此MODS诊断明确。重症急性胰腺炎本身与希恩综合征并无直接关系，但甲状腺功能减退导致的高脂血症可能引发胰腺炎[3]。据报道，高胆固醇血症患者甲状腺功能减退的患病率为4.3%[4]。甲状腺功能减退高脂血症的病理生理机制有多种，如：肝脏低密度脂蛋白受体数量减少，导致低密度脂蛋白摄取和积累减少。该患者入院时的低密度脂蛋白胆固醇明显高于正常水平；低密度脂蛋白受体活性降低和低密度脂蛋白氧化增加。高甘油三酯血症与脂蛋白脂酶(LPL)活性降低有关，LPL导致富含甘油三酯的脂蛋白和肝脂酶清除率降低，后者水解高密度脂蛋白，并参与中等密度脂蛋白向低密度脂蛋白和低密度脂蛋白向小而密低密度脂蛋白的转化[3]。另一项研究[5]表明，低T3水平有助于增强肝脏甘油三酯的合成。本例患者尽管服用优甲乐治疗，但入院甲状腺功能检测仍提示FT3降低，提示其高脂血症可能与甲状腺替代治疗不足有关。因此，合并希恩综合征的患者需要定期监测甲状腺激素水平和血脂水平，预防高脂血症带来的不良后果。

高脂血症已成为重症急性胰腺炎的主要病因之一，且高脂血症性重症急性胰腺炎具有较高的多器官功能不全发生率及不良预后[6-7]。《急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识》[8]推荐，高脂血症性重症急性胰腺炎患者需短时间内降低甘油三酯水平至5.65 mmol/L以下，必要时可采用血浆置换迅速降脂[9]。本例患者入院时甘油三酯水平高达17.97 mmol/L，入院24 h内实施了血浆置换，迅速降低了血脂水平，从病因上阻断急性胰腺炎的进展。

该患者入院时出现顽固性休克，在大剂量血管活性药物使用下，血压仍不能维持正常，且对液体复苏具有依赖性。患者神志模糊、低血压、低血钠等，垂体危象需要排除。该患者长期服用优甲乐、醋酸泼尼龙片替代治疗，且入院时皮质醇水平>1750 nmol/L，FT3略低于正常水平，FT4处于正常水平，未考虑垂体危象。因此，导致该患者循环衰竭的原因可能包括：(1)急性胰腺炎导致毛细血管渗透性增加，大量液体渗漏至腹腔和腹膜后间隙，以及第三间隙液体丢失增多；(2)急性胰腺炎诱发垂体危象；(3)脓毒性休克。本例患者入院后降钙素原检测显示>100 ng/mL，表明其合并严重的细菌感染。经过积极的液体复苏，强化可的松替代治疗和抗感染治疗后，患者循环衰竭在48 h内得到控制。因此，该患者的顽固性休克应该是上述因素共同导致的结果。

希恩综合征患者垂体功能需要定期评估，因为垂体功能减退可能是进行性的[10]。由于希恩综合征的肾上腺功能不全是因促肾上腺皮质激素缺乏所引起，因此不需要盐皮质激素替代。糖皮质激素的剂量应根据患者的临床表现而不是实验室结果进行滴定。既往研究[11]已经证实长期服用糖皮质激素会影响脂肪代谢，可能诱发脂肪性肝病。故此类患者需要定期监测血糖和血脂变化。当甲状腺功能减退和肾上腺功能减退同时发生时，甲状腺激素治疗应遵循糖皮质激素替代治疗，以避免肾上腺危象[12]。左旋甲状腺素剂量的滴定取决于FT4和FT3水平，而非TSH水平，后者可能正常、减少或增加。

希恩综合征合并重症急性胰腺炎的救治，笔者体会如下：(1)积极纠正休克的同时行激素替代治疗；(2)液体复苏效果欠佳时，早期应用血管活性药物；(3)需要警惕和识别希恩综合征并发的垂体危象；(4)尽早确定急性胰腺炎的病因并行祛除病因治疗；(5)根据患者的免疫状态和感染程度确定抗感染策略；(6)做好器官功能支持；(7)定期监测垂体功能和管理好血脂水平可能是降低重症急性胰腺炎发生率的策略之一。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：傅小云负责课题设计；王秋负责资料分析，撰写论文；耿争光参与收集数据，修改论文；付豹负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。