中医古典医籍在临床实践指南制定中的应用探讨

周晶

【摘要】中医学与现代医学有着极大的差异，在临床操作中拥有其与众不同的思维与决策方法，因此在中医临床指南的制定中，不可仅仅是对现代临床进行分析，而需要将证据提供者锁定于对中医在历史上就产生深远影响的一些中医古籍上。而中医古籍可充分协助中医更好地弘扬与发展，其具有自身十分独特的特征。在制定中医临床实践指南时，中医药古典医籍是十分关键的一些证据获得方式，探索古籍中的一些资料可协助充分地引导中医工作者做出临床决策。本研究重点是基于现阶段中医药临床实践指南的发展情况，且将古籍循证当做处理方式，探讨分析中医药古典医籍在临床实践指南制定中的处理方法，从而为中医古籍使用在循证指南的制定带来一定的条件，旨在推动中医临床循证指南在制定上获得更大的进步。

【关键词】中医古典医籍;中医临床实践指南;循证医学

课题：上海市卫生健康委员会课题《上海市第二轮中医专家社区师带徒项目》，编号：ZY（2018-2020）-JCTS-1001）

中醫学是我国的先辈们和疾病抗争的过程中获得的珍贵资源，其多元化的理论和科学的医疗活动中拥有多元化的科学含义，是我国优秀文化的核心构成要素。中医药古典医籍为先辈们聪明才智的集中反映，在上下五千年中医文化的积累下，针对传承与弘扬我国的医学，输出各种中医人才，发挥出了不可或缺的效果。以往中医在给出临床决策时，基本上都是结合我国历史上盛行的一些医学经验而进行，没有证据方面的助力。由于循证医学的持续进步，结合证据引导中医临床实践持续获得业界专业人士的关注，中医循证临床实践指南由此而兴起。尤其是党的十九大报告提出“坚持中西医并重，传承发展中医药事业”，在中央政府对中医行业的积极扶持下，循证性中医临床实践指南在我国得到了快速发展，通过近几年来国内外中医药标准化项目的开展，陆续形成了一批采用国内外公认的循证性临床实践指南编制方法的中医临床实践指南。证据能为临床实践指南的制作奠定条件，而现阶段指南的制定大部分都是结合西医循证指南而进行，且与中医临床案例的特征还存在一定的差异。本研究针对该问题，探讨中医古典医籍在临床实践指南制定中的应用，给出使用中医药古典医籍当做临床证据的核心来源，且对此给予介绍与解释，旨在为中医临床实践循证指南的设立奠定决策上的支持。

1.中医药临床实践指南发展现状

临床实践指南（CPG）是上世纪由美国IOM组织给出的说法，即“针对特定情况，全面设立协助临床医生和患者做出合适医疗措施的参考性建议”。2011年又再次更新了定义，即“根据系统评估且对许多可被选取的干预方法实施利弊考量后给出的最佳指导建议。”临床实践指南是规范医疗行为的最佳指导意见，是科学评价证据、专家经验共识、患者意愿偏好的综合，而循证则是当前主流临床实践指南的基石。临床实践指南是规范医疗行为的最佳指导意见，是科学评价证据、专家经验共识、患者意愿偏好的综合，而循证则是当前主流临床实践指南的基石，通过专家共识综合多种因素形成推荐意见是编制过程科学性的体现。

自20世纪80年代以来，因为我国对中医药事业的建设在日益提升其关注水平与中医药达成现代化与全球化的需求，陆续实施了各种中医药标准化分析项目，其中，涵盖了分析使用在中医药临床指标的标准程序，重点是根据全球临床实践指南设立程序予以修正。比如，赵静等学者经过对苏格兰院际间指南协作网（SIGN）等著名的全球临床指南制定组织编制的一些重要文件予以梳理与研究，梳理了循证中医药临床指南制定的程序和措施。目前，中医药行业己经有了许多种疾病的中医治疗指南。然而，在初期制定的中医药临床指南重点是根据专业人员达成的一致见解而获得的，其合理性与实用性都没有被大众认可。90年代之后，由于循证医学方法学在我国的大面积推广与运用，我国有一些中医药方面的专业人士开始探索使用循证方式制定中医药临床指南。现阶段，我国中医药临床实践指南重点是采用出书与发表期刊两种方式被他人所知悉。在当前中医药临床实践指南制定规范中，将“古今中医药人员的统一观点”当做重量级证据，其中涵盖了古代医籍记述、从古代使用到现在、现代专家调查建议获得一致建议者。在证据分级方面，将专家建议设置成5级，然而中医当前的治疗方法中，梳理了先辈们的经验、同时根据自己的有益经验、构建个人医疗行为的决策引导措施，是最广泛使用的治疗措施，因此中医药古典医籍循证在中医的治疗决策中更能匹配“客观世界”的需求，更可以为中医治疗行为的合规化带来启发。

2.基于循证思想的中医药古典医籍研究

对比现代医学类资料，中医药古典医籍作为中医药临床实践指南制定的重要证据，拥有其自己的一些特征。首先，中医药古典医籍获得了几千年来弘扬过程中的考证，当前流传者基本上都是被各种实践所证实的，此类证实的证据等级可能超过一些专业人士的评估或短期部分人员的检测。对中医药古典医籍的梳理是大部分医家学医的重要途径，也说明了中医药古典医籍为医家行医的重要证据。中医代代流传下来的重要经验是一种与众不同的“循证医学”所带来的产物，与简单的专业人士自己的经验相比是存在差异的。其次，中医药古典医籍身为临床证据的提供者，更能满足中医临床的决策需求。举例，仲景的《伤寒》“撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪要录”。这说明了古籍对中医临床决策拥有引导性的价值，医家的临床决策重点源于对古籍的体验与临床经验两个领域，而临床经验中的一些内容以著作的方式重新予以记录和流传。不同于中医药古典医籍，现代书籍中的分析结果只是当做临床决策中的一些助力，无法与中医药古典医籍对中医临床实践的引导作用相提并论，中医临床方法和西医存在一定的差异，这牵涉到中医与现代医学的临床行为方式存在差异。不仅如此，对比现代临床分析资料，中医药古典医籍更能反映中医的决策参考，其通过多次的临床实践，其可信水平与可操作性十分优秀。

3.中医药古典医籍在临床实践指南制定中的应用策略

中医药古典医籍作为临床实践指南的证据来源之一，对其合理应用可完善临床指南对临床实践的指导作用。基于此，以解决中医临床所面对的决策问题为目的，提出制定更加符合中医临床特色的证据评价体系。在制定中医药临床实践指南时，需通过成立指南编制工作组、明确指南的主题与目的、形成证据、起草指南及指南的评审与定稿这一系列过程。中医古典医籍应用于中医临床的基础在于中医古籍的实用性及可评价性，所以，证据的检索在指南制定中非常重要。中医古籍的可评价性即古籍数据库的完善使得古籍临床循证拥有数量庞大、内容精准的数据来源，为大数据统计提供可能，所以，选用的数据库应具备古籍数量充足、古籍版本为经过权威机构筛选认可的“善本”两大特点，方能获得翔实的数据和高级别的证据。在中医药古典医籍循证的应用中，以中医药文献数据库为基础的检索应贯穿始终。在检索过程中，首先检索病证一证候类型，经过去重处理，按照条文描述，删除明显不符合中医病证特征的条文，再梳理研究，得出疾病分型目录，其中包括现有古籍中存在的该疾病的证型;其次通过专家讨论，得出对目录中证型的分类，归纳出临床常见的代表性证型，通过对每个证型的方剂进行检索，得出收录所有有记载的治疗该证型病证的方剂目录，再对每个方剂进行检索，根据检出的每首方剂的被载条文和该条文所在书籍及条文本身的分级，综合得出方剂的证据评分或排序，从而得到每个证型的方剂推荐排序。另一方面，通过对所选证型的病因、病机进行检索整理，对分型进行解释，以便临床医生理解，从而指导临床应用。

中医药古典医籍循证证据的查询和评估需利用合理的查询方法来查找各种资料，且对查询到的各种资料予以选择，进而成为扶持指南的临床分析证据，接下来，以此为前提按照各种分析类别而产生强度各异的介绍性建议。中医学在长时间的临床实践中开始有了关注各种古籍与经验弘扬的优势，各种古籍资料、名医经验中具有多元化的治疗经验，然而此类资料都归之于专业人士的经验，循证证据级别较低。因此，就基于中医药古典醫籍的传统医学证据体组成与证据分级，需要将专家经验根据有无被系统临床分析证实与长时间普遍运用给予各种证据分级，从而利用专业人士的一致建议等深入地改善中医临床证据分级机制。在构建介绍性建议与明确介绍强度时，需强化对中医古籍的判断与梳理，对古籍中记述、普遍运用到现在且现代专家拥有共识者，可相应地改善证据等级与介绍强度。

另外，中医药循证临床实践指南的制定，不仅应结合中医学全局观与差异化辨证治疗的观点、呈现出中医临床的最新前沿与客观治疗能力，还应实现世界临床实践指南制定的标准，使其可以做到国际化。在指南针对的临床问题方面，有必要关注中医辨病和辨证间的相关性。应当进一步探究中医临床全局观与差异化辨证治疗的优势。可结合各种临床问题，使用病证融合的治疗对策、判断病症为核心的治疗对策等。

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