联合超声预估机械通气患者脱机成败

李洁镅 张栋

【摘要】 运用超声技术评估患者情况用于预估脱机成败在重症监护室中逐渐成为一种趋势。联合使用膈肌超声、心脏超声、肺超声评估机械通气患者情况有极高的预测价值，而单独使用一种超声技术衡量患者情况也可预测脱机结果。患者器官功能障碍是导致患者脱机失败的主要原因，超声可评估器官功能并发挥指导治疗的导向作用。现有的临床试验数据提示超声预估患者脱机结果具有一定的有效性、可靠性。本篇综述将总结超声在脱机方面发挥出重要价值以及目前面临的一些不足之处，为临床工作者提供参考，帮助超声技术应用于危重症患者脱机评估中。

【关键词】超声;机械通气;脱机结果

一、前言

有创机械通气是重症监护室挽救呼吸衰竭患者生命的常用干预措施。成功脱机代表有创机械通气治疗的终结，而脱机失败则意味着治疗时间延长，机械通气相关并发症的发生机率升高。对于脱机失败的标准可定义为：SBT试验失败或是拔管后48小时再行有创通气治疗。但SBT并不是预测脱机成功的金标准SBT成功后仍有部分患者面臨再插管的风险。而床旁超声评估可以成为一种预测脱机的新方法。超声评估患者情况预测脱机结果不仅具有客观，高效，无创，即时等优点，并且以超声为导向随时调整治疗方案也会为提高患者脱机成功率提供保障。在重症医学科，超声理念逐渐加深，经培训后许多重症医生选择利用床旁超声去评估患者各器官功能状态。本文主要介绍重要器官超声诊断标准以及在预测患者脱机方面表现出的价值，并介绍超声预测脱机结果还可改进的部分。

二、心脏超声的应用

心功能不全是脱机失败的主要原因。脱机可视为心脏的耐受过程，胸腔压力的突然转变导致回心血量增多，降低心室顺应性，增加心脏的做功，心脏能否有效适应负荷状态则成为脱机的关键。作为一种可以评估心功能的便捷工具，床旁经胸超声心动图可以测量心脏及血管的相关超声指标，从而直接或间接反映出心脏的舒缩功能，及早识别可能发生心源性撤机失败的高危患者。目前已知可以用来预测脱机结果的经胸超声心动图指标包括：左室舒张早期快速充盈的充盈峰与舒张晚期充盈峰比值、二尖瓣环舒张早期运动速度、左室舒张早期快速充盈的充盈峰与二尖瓣环波速的比值、射血分数、下腔静脉直径等。但机械通气患者的心脏超声图像受肺气干扰较大，对于非超声专业的临床医师，快速精准测量数据有一定难度。且一些心脏超声指标参考范围受种群、年龄及性别因素影响较大。因此能否简化测量过程，选取临床实用的测量指标将是进一步研究的关键。

三、膈肌超声的应用

膈肌为主要的呼吸肌，若机械通气导致膈肌功能障碍，患者将会面临脱机困难。可以用来测量膈肌的传统超声指标包括膈肌位移、膈肌增厚率、达峰时间，从肌肉耐力、强度及传导功能等方面评估膈肌功能，在预测膈肌功能不全方面展现出不同的诊断价值。膈肌增厚率与SBT试验成功有相关性。膈肌的位移、增厚率和达峰时间与48h内再插管相关。同时将浅快呼吸指数与膈肌超声指标结合得到改良版的预测指标可增加诊断敏感度与特意度，提示使用联合指标预测脱机具有重要价值。 用超声测量膈肌功能需注意影响膈膜超声准确性的因素，这些因素主要与研究人群、所选择的诊断阈值和研究质量有关。

四、肺超声的应用

识别呼吸困难是心源性还是肺源性对之后的干预治疗十分重要。而肺部超声根据气液比例不同显示出特殊的征像不仅可以鉴别呼吸困难的原因，还可以帮助进行穿刺放液排气等临床处理，从而可以改善通气血流比例失调。按照急诊床旁肺超声（BLUE）方案评估患者肺部情况可明确呼吸困难的主要病因，具有90%准确性，方便快捷。

五、联合超声的应用

联合超声测量较单一超声测量具有无可争议的评估优势。它可同时检测影响脱机结果的多种因素，使评估更加全面系统。一项中期分析研究建议分步超声评估患者指导脱机，有助于脱机后续的治疗或促进拔管成功。综合心脏、膈肌、肺超声评估，可避免单一检查引起漏诊。目前使用联合超声预估机械通气患者脱机结果的试验样本量过少，联合超声能否提高脱机失败患者的检出率仍有待更多的临床试验确定。

六、小结

目前对于脱机的共同目标为：使患者真正的撤机，避免二次插管对患者造成损伤。然而过长时间的机械通气会增加相关并发症的发生率，增加死亡率。迄今为止，对于哪种超声指标更适用于临床预测机械通气患者的脱机结果，尚无定论。且脱机是一个代偿过程，机体作为一个整体，各系统之间的相互影响不可忽视。在ICU多模式多系统超声使用下，各器官联合指标评估脱机结果将会成为一种趋势。超声预测脱机结果也有一定的局限性。一方面操作人员需具有一定量的相关知识储备，操作的熟练度与评估时间及患者的舒适度密切相关。另一方面，一些超声指标的测量受图像清晰度的影响较大，准确测量无疑会使增加医务人员工作。在条理清晰的情况下简化评估过程，选取简便、预测价值较高的指标，并将心、肺、膈肌超声结合，系统地预测患者脱机结果，提高患者脱机成功率，达到高效利用超声的目的，这些将是未来要解决的关键问题。

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