晋献春治疗肺系病证经验

谢德娟，晋献春

（1.重庆医药高等专科学校附属第一医院中医科，重庆 400060；2.陆军军医大学第二附属医院中医科，重庆 400030）

肺系病证是指在外感或内伤等因素影响下，造成肺脏功能失调和病理变化的一类病证，临床常见的有咳嗽、哮病、喘病、肺胀、肺痈等证。现将晋献春治疗肺系病证经验总结如下。

1 治肺宜宣降

肺主气司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，肺为娇脏，不耐寒热，故感受外邪，首先犯肺。所以肺病多以气机升降失常的证候为主。晋老认为任何有关肺脏的疾病，不疏散表邪，不宣散肺郁皆不能取得良好的疗效。肺系疾病初起有表必疏表，佐肃降药枇杷叶、旋覆花、枳壳、厚朴等。经验方“宣降汤”则为此而设，组成有荆芥、竹叶、车前草、前胡、杏仁、桔梗、厚朴、枳壳、枇杷叶等。有宣肺降逆、止咳化痰之功，主治感冒咳嗽初起，或急、慢性支气管炎急性发作初期。咳嗽、胸闷、气急、无痰或有痰，咽痒或发热，微恶寒，舌苔薄白或薄黄，脉浮数。咳喘初期疏为主，降次之。肺气宜肃降，肃降不利则出现咳喘、痰饮、水肿等，肃为“静”与“除”之含义，肺气不降常因热痰、水饮等停留在肺，如不清除之，则肺气不能肃降。清肺用于肺之热病，本“热者寒之”之旨，肺中痰热则以仲景方加减、泻白散加味作汤剂为宜；肺中水湿则以葶苈大枣泻肺汤加减为宜。此祛邪即所以安正之法也。

2 注重固护肺阴

肺病易伤阴，肺为娇脏，其性清虚而喜濡（煦）润，不耐寒热，易受内外之邪侵袭为病。故肺之虚证多以阴虚为主。丹溪语“痨主乎阴虚”，外感温热之邪多易伤肺阴，或邪去而阴伤。人体阴液是互相补充和滋润的，肺阴虚不兼肝肾阴虚者亦少。治疗时常兼补肝肾之阴。要保阴、养阴，常用方剂有生脉饮，药物有百合、石斛、玉竹等，补肺气宜用沙参而不用人参，沙参具有养阴清热，润肺化痰，益胃生津之功效。补肺用药宜轻柔濡润，不宜辛香燥热。

3 补真气

肺属金，肾属水，肺金与肾水为母子关系，生理、病理均相互影响。如肺为水之上源，肾为水之下源，肺主通调水道，肾为水脏，主津液，二脏相互配合，共同调节人体水液代谢。又如肺主气，司呼吸，肾主纳气，二脏共同维持正常呼吸。《类证治裁》：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”病理上多见肺肾两虚，治疗时则肺肾同治，故有“肺肾同源”之说。肾主纳气，肾为先天之本，故治疗肺系疾病，特别是久病年老者，更应注重补肾。补肾常用山茱萸、山药、乌药、补骨脂等，食物则推荐患者多吃核桃、豆类，有取象比类之意。

4 重视脾胃

“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰湿犯肺者，多因脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气雍塞，上逆为咳。若病久，肺脾两虚，气不化津，则痰浊更易滋生。故晋老喜用“培土生金”之法，常用六君子汤补气健脾，燥湿化痰。山药为药食同源中药，以河南温县出产的铁棍山药为佳。山药入肺、脾、肾经，能健脾、补肺、固肾、益精，现代研究表明山药有助消化、抗衰老抗氧化、调节内分泌、增强免疫机能等多种功效。

5 用药宜轻

“治上焦如羽”清肺热以甘寒微辛为好，如银花、连翘、蒲公英、鱼腥草、石膏等；苦寒清肺热用之宜少，如黄芩、栀子等，用量常在3-5g，以免苦寒伤阴。切忌大剂量使用效法抗生素法。

6 注重情志影响

肝气太过，反侮肺经，常表现为胸胁胀痛，咽干口苦，症状随情绪波动而增减。曾治疗一支气管溃疡患者，紧抓胁肋灼痛、干咳这一肝火犯肺的主症，用泻白散合丹栀逍遥散加减，收效神奇，患者痊愈出院。

7 经验用药

仙鹤草：又名脱力草，其药性平和，有补虚强壮之功，药量可用至24～30g。肺部肿瘤患者常配伍蛇舌草使用。

浙贝：化痰常用，其味苦性寒偏润，能清热化痰、解毒散结，常用量为4～5g。

牡蛎：味咸平，入肝肾经，能化痰散结、潜阳补阴，常用量为12～15克。

赤芍：肺气虚弱，痰浊雍盛，久病络瘀并见者，常用量为18～24g。赤芍现代研究表明有扩张肺血管、改善肺血运状态、降低肺动脉压、增加心输出量、改善心肺功能的作用。

地龙：主要有清肺热平喘之功，取其通络之性，能引诸药直达病所，常用量为4～6g。

肺病久病迁延，阴伤及阳的基础上转化成为虚寒证，表现为肺气虚冷，咳吐浊唾涎沫，治当温肺益气，辛甘助阳，用甘草干姜汤之类，这类病变涉及如现代的肺纤维化、肺不张等，虽较少见仍不可忽视。在肺病的预防调摄方面，嘱患者调畅情志，少吃生冷甜腻之品，注意预防感冒，少熬夜少抽烟，多去植被丰富空气好的地方。慢性肺病肺功能差的患者可配备家用吸氧机定时氧疗以改善肺缺氧状况。

8 验案举隅

案1：冉某，女，35岁。2周前因受凉后出现咳嗽，伴有咽痒，咳少量白泡痰，夜间明显，无发热、恶寒，无头晕头痛等，纳眠差，大便干，平素牙龈易出血，余无其他不适。舌红苔薄白，脉微数。中医诊断为咳嗽，证属风寒袭肺型，治宜宣肺化痰止咳，方以宣降汤加减。前胡9g，柴胡9g，杏仁9g，桔梗6g，甘草3g，枳壳9g，厚朴9g，枇杷叶15g，仙鹤草18g，浙贝4g，白茅根12g，车前草12g，蝉蜕3g，百部15g。3剂，日1剂，加生姜2片、马蹄2个，水煎服。二诊，服3剂后感咳嗽有所好转，夜间咳嗽次数减少，自觉咽部有少量白色黏痰，伴有声嘶。上方加诃子9g。5剂，仍加生姜2片、马蹄2个，水煎服，日1剂。三诊：服上药后白天偶有咳嗽，夜间未再咳嗽，痰少易咯出，声嘶好转，余无其他不适。上方继服3剂，水煎服，日1剂。

按语：咳嗽是肺系疾病的主要症状之一。无痰而有声着成为咳；无声而有痰者成为嗽。病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪犯肺。刘河间曰；“寒暑燥湿风火六气，皆令人咳”。在人体抵抗力低的时候，从口鼻或皮毛侵袭，伤及肺，使肺失宣降，气机上逆而咳嗽。外感咳嗽多为新病，起病急，病程短；治宜疏表，宣降肺气，清热化痰等。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，肺为水之上源，肺失宣降，水液停滞，变化痰涎，素体火旺，感受邪气，邪从热化，故选用验方宣降汤疏表宣肺，降气止咳。方中柴胡、车前草、蝉蜕疏表散邪，前胡、杏仁、桔梗宣降肺气，枇杷叶、枳壳、厚朴降气止咳，浙贝清热化痰，茅根清热凉血止咳。二诊咳嗽较前好转，伴声嘶，加诃子清肺利咽开音。

案2：黄某，女，78岁。20余年前冬季受凉后出现咳嗽、咯痰，之后每年冬季受凉后加重，持续数个月。10年前出现喘累气紧。1周前外出受凉再次出现咳嗽，咯白色泡沫痰，心悸，动则喘累。查体示桶状胸，双肺中下部可闻及湿罗音，双下肢肿。现症见咳嗽，咯白泡痰，怕冷，动则喘累，气紧，纳差呃逆，小便量少，双下肢肿。舌质淡苔白滑，脉浮。西医诊断为慢性阻塞性肺病急性发作。中医诊断为肺胀。辨证属寒邪犯肺、水饮内停。方选小青龙汤温肺散寒、降逆涤痰。麻黄6g，桂枝9g，补骨脂12g，白芍12g，干姜4g，细辛3g，甘草3g，半夏12g，五味子6g，仙鹤草18g，桔梗6g，茅根12g，紫苏梗6g，地龙4g，蝉蜕3g。14剂，日1剂，水煎服，每剂加生姜2片，分3次温服。二诊患者服上方14剂后咳嗽、咯痰基本缓解，喘累气紧明显减轻，仍怕冷气短乏力，纳差，排便不畅，失眠。舌质淡苔白，脉沉细，辨证属心脾两虚，治以归脾汤加味。党参15g，黄芪18g，当归9g，炙甘草4g，茯苓12g，白术12g，大枣12g，龙眼肉12g，仙鹤草18g，仙灵脾24g，菟丝子12g，补骨脂12g，百合18g，山药18g，黄精15g。14剂，水煎服，每剂加生姜2片，日1剂，分3次温服。之后数次复诊均以上方为基础加减，怕冷纳差眠差等症状明显改善，受凉感冒及喘累发作次数明显减少。

按语：慢性阻塞性肺病属中医“肺胀”范畴。患者年近八旬，五脏皆衰，正气内虚。脾主运化，为后天之本，气血生化之源。“脾为生痰之源”，脾虚运化失常故水谷精微停为痰饮；“肺为贮痰之器”，肺主气司呼吸，肺失宣降，故痰浊上犯而咳嗽、咯痰。肾藏精，主纳气，肾虚故动则喘累。肺胀总属本虚标实，一般感邪发作时偏于标实，平时偏于本虚。“急则治其标，缓则治其本”，“病痰饮者当以温药和之”，故在急性发作期以小青龙汤加味治疗。本证由风寒束表，卫阳被遏，表寒引动内饮所致。治以解表散寒，温肺化饮。水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而清稀；水停心下，阻滞气机，故胸闷气紧；饮动胃气上逆，故纳差呃逆，水饮溢于肌肤，故浮肿，舌苔白滑，脉浮为外寒里饮之佐证。方中麻黄发散风寒，平喘利水，配桂枝可增强通阳宣散之功，干姜、细辛散寒化饮，半夏祛痰降逆，甘草扶正和中，五味子收敛肺肾之气，助白芍酸收微寒，敛阴而防动血。小青龙汤组方严谨，温而不燥，散而不过，内外兼顾，为表里两解之方。若不疏表而徒治其饮，则表邪难解；不化饮而专散表邪，则水饮不除。加补骨脂温补脾肾，纳气平喘；仙鹤草补肺脾之虚；白茅根利尿消肿止咳；地龙平喘利尿，蝉蜕疏风透表；紫苏梗和胃行气。二诊患者咳嗽喘累基本控制后以治本为主，乏力气短、失眠，排便不爽等症状为气虚之表现，方选归脾汤加减，百合滋阴润燥，山药、黄精既能补脾，又益肺肾之阴；菟丝子能补肾阴肾阳。仙鹤草、仙灵脾为晋老常用补虚药对，晋教授认为“二仙”中仙鹤草补肺脾，以补脾为主，性平，仙灵脾补肾阳，性味偏温，二药配伍一补先天一补后天，故更适宜于年老体虚易动火耗气伤阴之人。