于学平强带通督针刺法治疗老年腰椎间盘突出症肾虚型验案二则

刘 双，于学平，李明月

（1.黑龙江中医药大学2020级硕士研究生，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院针灸三科，黑龙江 哈尔滨 150040）

老年腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）系指60岁以上腰椎间盘突出症［1］，目前常规的针灸治疗多取腰背部腧穴［2-3］，但老年腰椎间盘突出症有其自身的特点：发病相对缓慢，外伤史较少，疼痛程度不一，多伴有腰部酸痛、下肢无力、劳累加重等肾虚表现［4-5］；而且常合并多节段椎间盘突出，尤其高位节段更显著，表现为腰部疼痛连及小腹、或腹股沟、或大腿前内侧［6］，此乃带脉所行之处。因此，恩师于学平认为老年腰痛病不仅涉及腰背部督脉，而且与带脉经气不足有关，故以强带脉、通督脉为法针刺治疗本病，效果良好。笔者有幸于跟师学习期间目睹2例老年肾虚型腰椎间盘突出症患者的诊疗过程，经强带通督针刺法治疗后疗效较好，现分享如下。

案1：患者，女，83岁，2021年9月6日就诊。3日前弯腰端盆时，突然腰痛，连及小腹，疼痛剧烈，卧床休息后疼痛略减，起卧翻身时疼痛加重，活动受限，遂来门诊求治。既往有腰椎间盘突出症、骨质疏松症病史。症见腰痛，痛连小腹，起卧活动受限，双下肢无力，畏寒肢冷，排尿费力，睡眠欠佳，舌质淡，苔薄白，脉沉细。查体示腰椎屈伸侧转明显受限，L1-L5棘间、棘旁压痛（+），左侧股神经牵拉试验（+），双侧直腿抬高试验（-），双下肢肌力Ⅴ级，病理反射（-），双侧感觉对称存在。腰椎MRI示腰椎退行性变；L1-2，L2-3，L3-4，L4-5椎间盘突出；L1、L2椎体轻度楔形变。西医诊断为腰椎间盘突出症；中医诊断为腰痛病（肾虚型）。治以补肾壮阳、通络止痛，采用强带通督针刺法。穴取双侧带脉、维道、足临泣、肾俞，命门、腰阳关。操作时患者先采取仰卧位，选取双侧带脉、维道直刺约25mm，足临泣直刺约10mm，得气后施以提插捻转补法，留针30min，30min后起针；然后俯卧位，取双侧肾俞、命门、腰阳关，均直刺约20mm，得气后施以提插捻转补法，留针30min。每天治疗1次，每周针刺5天。治疗1周后自述腰腹痛减轻，但起卧转身时仍感疼痛，仍活动受限，排尿好转，睡眠改善；继续治疗2周后患者腰腹痛明显减轻，腰部活动轻度受限，排尿正常，畏寒肢冷及无力感明显减轻，睡眠正常，L1-L5棘间、棘旁压痛（±）；治疗4周后腰腹痛消失，起卧转身活动恢复正常，但离床站立或活动时间较长时有腰部酸胀感，尿便及睡眠正常，腰椎棘突无压痛，股神经神经牵拉试验（-）。2个月后随访无复发。

案2：患者，女，70岁，2021年10月9日就诊。1年前无明显诱因出现腰部疼痛，并向右侧臀及下肢后外侧放射性麻木疼痛，时轻时重，反复发作，曾于当地医院住院治疗后症状改善，4天前因劳累后腰痛加重，起卧转身时出现向右侧腹股沟及大腿前内侧放射性刺痛，活动受限，遂至于老师门诊求治。刻下症见腰痛连及右侧腹股沟及大腿前内侧，床上起卧翻身困难，倦怠乏力，畏寒肢冷，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。查体示腰椎各方向活动受限，右侧腰椎棘间、棘旁压痛（+），右侧直腿抬高试验60°（+），右小腿外侧痛觉迟钝，双下肢肌力Ⅴ级，病理反射（-）。腰椎MR示腰椎退行性变，L2-3、L3-4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出。西医诊断为腰椎间盘突出症。中医诊断为腰痛病（肾虚型）。治以强带通督针刺法，在病案1的治疗基础上加双侧委中穴，于俯卧位时直刺约25mm，得气后施捻转泻法。治疗1周后自述腰痛减轻，但活动时仍有右侧腹股沟及大腿前内侧放射痛，起卧翻身受限；治疗2周后右侧腹股沟及下肢放射痛发作减少，但活动不慎时仍有发作，腰椎棘突处压痛不明显；治疗4周后腰痛明显缓解，偶尔出现右侧腹股沟及大腿前内侧放射痛，但程度减轻至可以忍受，可以自行起卧翻身，乏力肢冷感缓解，腰椎棘间、棘旁无压痛，右侧直腿抬高试验（±）；治疗5周后腰腿痛基本消失，腰椎活动无明显受限，日常生活正常，右小腿痛觉减退好转，精神状态良好。2个月后随访未复发。

按语：腰椎间盘突出症属中医肾虚腰痛，且以肾阳虚多见，两位均为老年，且腰部隐隐作痛，酸软无力，手足不温，畏寒肢冷，舌质淡苔薄白，脉沉细，均为肾阳虚之象，此乃年老肾虚，精亏阳弱，筋骨失养、气血瘀滞所致，正如《素问·脉要精微论》曰：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”督脉行于脊，总督诸阳，与肾相关，《医方考》言：“肾主督脉，督脉者，行于脊里，肾坏则督脉虚，故令腰脊不举。”因此，目前临床中以督脉治疗本病已成共识［7-8］，而以带脉治疗腰痛尚少文献报道。但古代文献中可见有关带脉与肾、腰痛的记载，如《灵枢·经别》曰：“足少阴之正，至腘中，别走太阳而合，上至肾，当十四椎，出属带脉。”《难经·二十九难》谓：“带之为病，腹满，腰溶溶若坐水中。”带脉绕腰腹循行，约束诸纵行经脉，联系肾经，交会于足少阳。带脉为病可见腰痛，“腰溶溶若坐水中”，此乃肾寒带脉虚之故。因此，以强带脉、通督脉立法针刺治疗老年肾虚型腰椎间盘突出症，穴取腹部带脉之带脉穴、维道穴以补精血强带脉，配带脉相通之足临泣疏通带脉经气；再取腰部督脉之命门、腰阳关以壮肾阳通督脉。诸穴相配，带脉充实则约束有力，督脉畅通则筋骨得养，最终腰腿痛得以缓解。病案2因既往有下肢麻木疼痛，则选取膀胱经之合穴委中，一则活血通络止痛，二则助强带通督之力，其因源于膀胱经行于腰背督脉左右，且肾经“别走太阳而合”、“出属带脉”而与肾和带脉相关。

腰椎间盘突出症（LDH）是由于腰椎退变、腰椎间盘纤维环破裂、髓核突出导致刺激和/或压迫腰骶神经根所致［9］，但对于年龄超过60岁以上的老年LDH，其病情更为复杂，因合并较重的椎体退变及骨质疏松［10］，使腰椎的稳定性不足，加速椎体边缘骨重建，产生骨赘，使腰椎获得新的应力平衡，这种应力上移至L2-3或L3-4水平，迫使腰椎活动的中心上移，导致老年人发生高位多发性腰椎间盘突出的比例增加［11］。而高位腰椎间盘突出所致腰痛类似中医的带脉腰痛，如《脉经》言：“诊得带脉，左右绕脐腹，腰脊痛冲阴股”，即腰背痛连及大腿内侧，定位在腰椎上段，以L2、L3椎间关节紊乱及其周围软组织的损伤为主［12］。病案1的病变部位重点在L1-2，表现为腰痛连及小腹；病案2的陈旧性病变部位在L5-S1，新发病变部位重点在L2-3，表现为腰痛连及下肢后外侧1年，而连及腹股沟及大腿前内侧4天。因此，针刺带脉交会穴可改善高位腰椎异常状态。另有研究发现，老年LDH患者与无症状腰间盘突出在突出髓核椎管内占位形态和大小并无明显差异，表明脊柱力学结构紊乱是老年LDH患者的关键病理环节之一，重建腰椎力学的代偿稳定是解决腰椎间盘突出所致的老年性腰腿痛的关键［13］。目前认为重建腰椎力学平衡最有效的办法是增强肌力［14］。腹部肌群、腰部肌群和腰椎形成一个整体，共同维持脊柱的稳定性［15］，腹肌和腰背肌是一对拮抗肌，腹肌可通过增加腹内压而降低脊柱压力［16］，但腹腰肌联合训练能增强外源性腰椎的稳定，且优于单纯的腹肌或腰背肌训练［17］。带脉穴位于下腹部，穴下有腹内、外斜肌及腹横肌；督脉穴位于腰部脊柱正中，穴下有腰背筋膜、棘上韧带及棘间韧带。因此，带脉穴与督脉穴联合应用，可刺激腹肌和腰背肌，调整腹腰部肌肉的张力，增强腰椎的稳定性，重建脊柱力学平衡。