张大宁治疗心肾综合征经验

张宏旭，范 军

（1.天津中医药大学2020级硕士研究生，天津 300381；2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

心肾综合征是指心脏与肾脏在其病理生理状态紊乱下，一个器官的急性或慢性功能损害，引起另一个器官急性或慢性功能障碍而导致心肾同病所引起的一系列临床综合征［1］。研究表明，约40%慢性肾脏病患者因心血管疾病死亡，而约63%心衰患者存在心肾综合征，心肾综合征一般分为5型［2］，而慢性肾脏病导致的心肾综合征主要是IV型，其临床表现为慢性肾脏病导致的心室肥大、冠心病、心室功能不全、心功能减退等。近年来，西医在心肾综合征的治疗上面有一定的局限性，国医大师张大宁治疗心肾综合征有自己独到的见解，并提出以补肾活血为治疗原则，在中医学治病求本思想的指导下，在改善肾功能的同时进一步改善心血管的情况，达到标本兼治，继而减轻慢性肾脏病导致终末事件的发生率。

心肾综合征的主要发病机制并不是十分清晰，主要与骨盐代谢紊乱、炎症反应、血管紧张素系统有一定的相关性，相关研究表明，钙磷代谢异常的患者心血管事件的发生率比较高，由于不能将25-羟基维生素D转化为1，25-二羟基维生素D的活性形式，所以患者表现为维生素D的缺乏［3］，多种因素累及心脏，导致心肌肥厚及纤维化的发生，继而影响心脏功能，减少患者的生存寿命。心肾综合征的治疗主要采取改善心肾功能的方式，使用的药物一般包括利尿剂，减轻容量负荷。正性肌力药物强心，以及血管活性药物来改善血管活性，外加神经激素拮抗剂，如果病情较为严重可以采用机械治疗（超滤）等手段［4］，但西医治疗一般在病情比较严重时才能采取，故西医治疗有一定的局限性。而中医作为我国医学瑰宝，以补肾活血，利尿化湿为基本治疗原则，治疗心肾综合征具有一定疗效，现将其经验介绍如下。

1 病因病机

心肾综合征属中医“水肿”“肾劳”“心水”“关格”等范畴［5］。病位主要在于肾、心，随着病情的进展，逐渐累积其他脏腑，病因主要是由于情志失调、劳倦久病、感染外邪等，病机是由于肾病病情迁延难愈，肾气亏虚，瘀血阻滞，导致血不利则为水，《景岳全书·肿胀》云：“血积既久，其水乃成”、“瘀血化水，亦发水肿。”［6］心肾综合征以肾虚为本，湿、浊、痰、毒为标，心肾失交、水火不济，君火以明、相火以位；各司其职、各守其位的情形被影响，张大宁国医大师提出肾虚是一切疾病的根本，《吴医汇讲》说：“水不升为病者，调肾之阳，阳气足，水气随之而升；火不降为病者，滋心之阴，阴气足，火气随之而降。则知水本阳，火本阴，坎中阳能升，离中阴能降故也。”心居上属阳，在五行属火；肾居下属阴，在五行属水。心火须下降于肾，使肾水不寒；肾水须上济于心，使心火不亢，而肾无心火之温煦则水寒，故有肾阳亏虚，夜尿频数等表现，心无肾阴之滋润则火炽，水火既济、精神互用、君相安位的情况被破坏，肾阳虚与心阳虚互为因果，水湿泛滥，导致心肾综合征的表现。

以补肾活血、化湿利尿为治疗方法，以补肾改善气虚，活血改善血瘀，利尿化湿改善心脏及肾脏的负荷，调整阴阳，扶正祛邪，以平为期，脏腑调和，疾病得复［7］。用补气类药物，使肾阳及肾气得升，有助于恢复机体的整体功能；用活血药使毛细血管的通透性增加，从而改善肾脏功能。

2 用药经验

2.1 大剂黄芪，改善虚损

黄芪为补气之圣药，慢性肾脏病病性主要为本虚标实，《难经》言：“命门者，为诸精之所舍，原气之所系也。”气之根为肾，且肾主纳气，故肾主一身之气，病情迁延难愈则导致肾气亏虚，故采用黄芪补虚，《本草求真》言：“黄芪，力能补肾。”［8］《本经逢原》云：“黄芪性专实卫，温补下元。”《太平圣惠方》中的黄芪散，方用黄芪益气缩泉，配伍补益之品，治虚劳少气、小便频数等。而国医大师善用大剂量黄芪来补肾气，也不仅仅使其来补肾气，一方面也采用了其部分温补脾气的作用，因疾病初起以脾肾气虚为要，固护脾胃之气也十分重要，在剂量上面一般会因病情轻重及患者的体质用到30～120g。

2.2 活血化瘀，推陈致新

心肾综合征疾病病程较长，肾虚无力推动血液运行，导致病理产物瘀血的出现［6］，《金匮要略·水气病脉症并治第十四》曰：“少阳脉卑……妇人则经水不通；经为血，血不利则为水”，提出“血不利则为水”的论断，久病致虚，久病致瘀，在心肾综合征患者的舌象当中不难发现，其舌象主要表现在舌下脉络瘀阻，舌暗淡且部分患者有瘀斑，故以活血贯穿疾病治疗的始末，《素问·汤液醪醴论》言“去宛陈莝”［9］，善用丹参、川芎、赤芍、醋莪术、水蛭等活血类的药物，丹参以养血见著、川芎以行气活血为主，赤芍则有部分凉血之功，醋莪术以破血逐瘀为要，在瘀血症状比较严重时一般会使用醋莪术以求其破血之功效，而水蛭则善治死血，根据瘀血的不同层次，用不同的药物来进行随证加减。

2.3 寒温互用，水火既济

心肾综合征患者一般会有肾阳不足，就心肾互济的“阴阳水火升降”而言，心火应下交于肾，肾水应上承于心，《素问·阴阳应象大论》指出：天地者，万物之上下也；……阴阳者，万物之能始也。在温补肾阳药物的选择上面，国医大师张大宁以补骨脂、淫羊藿、巴戟天来温补肾阳，补骨脂一般会用到30g，淫羊藿、巴戟天又要根据患者不同的临床表现适时加减，而又虑于补骨脂过于温热，一般会采用鬼箭羽与其组为药对使用，鬼箭羽性味苦、寒，善破血通经、解毒消肿［9］，两药合用，一方面佐制了补骨脂过于温热的药性，另一方面祛除了鬼箭羽过于苦寒的性味，采用其活血通经的疗效，有效的减轻了瘀血这一病理产物，很好的体现了方剂学中提出的祛性存用的思想。

2.4 软坚散结、活血消癥

IV型心肾综合征患者，不仅部分表现出肾小球的硬化伴或不伴免疫复合物的沉积，且仍有部分表现出心脏纤维化，左心室的肥大等，在此种病理表现之下，适时加入软坚散结类的中药不仅能减轻肾脏纤维化还能间接缓解患者心前区不适症状，张大宁国医大师在软坚散结的药物选择上面，一般会选用醋鳖甲、醋龟甲、浙贝母等，浙贝母在软坚散结的基础上还兼以清肺热，醋龟甲、醋鳖甲既可以软坚散结，又可以滋阴。一般剂量在15～30g，以缓解肾脏纤维化。

2.5 加强固涩、以摄精微

国医大师张大宁喜用收敛固涩药物来减少精微物质的外泄，部分患者表现为蛋白尿及血尿的出现，若有血尿的表现一般会加入特异性药物茜草，在止血的作用之外兼有活血之功，在治疗血尿的同时进一步改善了基本病机血瘀，在收敛固涩药物中，一般会使用沙苑子、麸炒芡实或金樱子与麸炒芡实，而前者以阴虚为主，后者以阳虚为要，《本草备要》曾言金樱子“固精秘气，治梦泄遗精，泄痢便数”。《本草纲目》曰芡实“止渴益肾，治小便失禁，遗精，白浊，带下”［10］除此之外，覆盆子、菟丝子、五味子也有收敛固涩之功，覆盆子在益肾固精缩尿外还有养肝明目之功，而五味子尤值一提，该药在收敛固涩之余，在另一方面又有软坚散结和保护肝功能的作用，特异性药物蝉蜕、僵蚕也对蛋白尿有较为良好的治疗效果，蝉蜕、僵蚕为升降散的组成，其见于 《伤寒瘟疫条辨》，僵蚕、蝉蜕轻清疏散，能使气机调达，对于精微物质的固涩具有较好的疗效。

2.6 化湿利尿、振奋心阳

部分严重的心肾综合征患者会有水肿的表现，以双下肢对称性水肿，或晨起目窠上微肿，《景岳全书》水肿篇云：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾［11］。“若水肿存在则进一步加重心脏负担，故减轻水肿为治疗心肾综合征的关键，以猪苓、白术、茯苓、冬瓜皮减轻水肿，一般猪苓会用到30g，其在减轻水肿有较好的疗效，《金匮要略·水气病脉证并治》第一节中云：“师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。”无论慢性肾脏病是先病水还是先病血，最终都会达到一个血水同存的局面，《金匮要略·水气病篇》云：“血不利则为水，名曰血分。”［12］且久病必虚，由虚致瘀，瘀血进而阻碍精微物质的运行，导致水肿的出现。以猪苓、冬瓜皮、茯苓、白术来改善水肿症状，减轻心脏负荷，进一步降低患者心血管终末事件的发生率。继而加以高良姜、肉桂、荜茇等来温补脾阳进一步起到振奋心阳的作用。

2.7 调理脾胃、行而不滞

在大剂量黄芪的使用之下，部分患者表现为腹胀且药物疗效欠佳，此时行气、调理脾胃进一步促进药物吸收也显得尤为重要，《素问·灵兰秘典论》曰“脾胃者，仓廪之官”，《礼记·月令》云“谷藏曰仓，米藏曰廪”［13］，故调理脾胃有利于药物的吸收。张大宁国医大师一般用木香、砂仁各10g以健脾行气，或以鸡内金15g来调理脾胃，便于药物的吸收，达到补而不滞的目的，诸药合用，各司其职，更好的发挥药物疗效，以求平和。

3 验案举例

患者，女，61岁，2020年5月因“双下肢水肿，腰酸，乏力，夜尿增多，伴有轻度胸前区不适，偶有憋闷感1周余”入院。既往慢性肾脏病病史5年，高血压病史3年，冠心病病史1年，1年前发现血肌酐升高，血肌酐（Scr）203umol/L，尿素氮（BUN）9mmol/L，并未系统诊治，出现水肿、乏力、偶有憋闷感等，复查肾功能，Scr 311umol/L，BUN 10.1mmol/L，现症见：双下肢水肿、腰酸、乏力、胸前区不适，偶有憋闷感，夜尿3～4次/日，纳可，寐欠佳，大便1次/2～3日，舌暗伴瘀斑，苔薄白，脉弦。血压139/87mmHg，西医诊断为慢性肾脏病、IV型心肾综合征、高血压、冠心病。中医诊断为水肿、心水。证为肾虚血瘀，水气凌心。治以补肾活血，利尿化湿。药用黄芪90g，土茯苓30g，川芎、赤芍、丹参、醋莪术各15g，蒲黄炭、大黄炭各15g，麸炒枳壳、醋鳖甲各20g，冬瓜皮30g，酸枣仁15g，木香、砂仁各10g，败酱草30g。14剂，日1剂，水煎，饭后温服。二诊，双下肢水肿症状较前明显缓解，胸前区憋闷缓解，但偶有手脚发凉，肾区冷等不适症状，夜尿2～3次，纳寐可，大便每日1次。予补骨脂30g，鬼箭羽30g，金樱子15g，麸炒芡实10g，其余药物如前，14剂，日1剂，水煎，饭后温服。三诊，无下肢水肿，偶有胸前区不适，纳寐可，夜尿每日1次，二便调，复查Scr 230umol/L，BUN 9.2mmol/L，尿常规：尿蛋白（+），潜血（+）增加蝉蜕15g，祛醋莪术加炒僵蚕15g、茜草15g，14剂，日1剂，水煎，饭后温服。

按：患者首诊时表现为双下肢水肿，腰酸，乏力，夜尿增多，伴有轻度胸前区不适，偶有憋闷感，患者肾气亏虚，水液运行障碍，导致双下肢出现水肿及胸前区偶有憋闷感，以大剂黄芪以补肾，冬瓜皮以减轻水肿，久病导致肾气亏虚，肾气亏虚无法推动血水运行，故舌面出现瘀斑，以川芎、赤芍、丹参、醋莪术以活血，患者既往有高血压病史，且夜尿偏多，予醋鳖甲、麸炒枳壳以软坚散结，减轻肾脏的纤维化。予败酱草通便，大黄炭、蒲黄炭降浊排毒。木香砂仁行气和胃，以便于药物的吸收，诸药合用，改善症状。二诊时患者怕冷症状比较明显，故予补骨脂、鬼箭羽来温补肾阳，夜尿仍偏多，予金樱子、麸炒芡实固摄。三诊时有潜血，予茜草改善潜血。