中/长链脂肪乳剂致代谢性酸中毒1例

赖秀秀，朱青燕，朱琰，杨令，周公民

浙江省人民医院 杭州医学院附属人民医院望江山分院 干部六科，浙江 杭州 310000

老年人群通常患有多项急、慢性疾病，营养风险较高。近年来，我国老年（≥65岁）住院患者中度以上营养不良发生率为33.0%[1]。脂肪乳剂是肠外营养理想的供能物质，可提供25%～40%的非蛋白热量[2]。现将1 例少见的由静脉输注中/长链脂肪乳剂引起的代谢性酸中毒报告如下，以期为临床安全用药提供参考。

1 病例资料

患者，女，90岁，因“反复头晕伴血压升高10余年，再发5 d”于2021年8月6日入院。患者既往有腔隙性脑梗死、冠心病、高血压等病史，平素病情稳定。否认药物食物过敏史。入院查体：体温36.6 ℃，心率69次/min，呼吸18次/min，血压 129/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体质量45.3 kg， 身高147 cm，体质量指数20.96 kg/m2。神志清，精神偏软，两肺呼吸音粗，两中下肺可闻及湿啰音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，巴氏征（-）。

8月23日患者出现咳嗽咳痰，纳差明显，结合临床表现及血常规等检查结果，诊断“急性支气管炎”。8月26日开始予头孢曲松针2 g每天1次抗感染及化痰治疗，另先后予20%中/长链脂肪乳注射剂C6-24（商品名：力能，费森尤斯卡比华瑞制药有限公司，批号80PD034，规格为250 mL）及葡萄糖注射液进行营养支持治疗。8月28日血生化检查示：总胆固醇2.09 mmol/L，甘油三酯0.53 mmol/L， 高密度脂蛋白胆固醇0.86 mmol/L，低密度脂蛋胆固醇1.03 mmol/L。8月29日尿常规示：尿酮体阴性。8月29日患者中/长链脂肪乳输注结束后立刻出现烦躁、气促、谵妄，继而嗜睡、神志模糊，予吸氧，当时心电监护提示：心率100次/min，血氧饱和度100%，血压134/56 mmHg，测指尖血糖4 mmol/L。同时血气分析示：pH 7.42，二氧化碳分压25.0 mmHg，血氧分压161 mmHg，乳酸4.70 mmol/L，阴离子间隙9.5 mmol/L，实际碳酸氢盐15.9 mmol/L，实际碱剩余-7.1 mmol/L。由于临床医师经验不足，当时考虑低血糖引起的精神异常，予静脉补充葡萄糖，1 h后患者意识转清，精神软，可正常交流，自诉可回忆刚才发生的事情，生命体征平稳，复测指尖血糖7.8 mmol/L。

8 月3 0 日晨起复查血生化示：总胆固醇 3.01 mmol/L，甘油三酯1.08 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.98 mmol/L，低密度脂蛋胆固醇 1.54 mmol/L。中午患者输注脂肪乳剂后又出现类似精神症状，血气分析示：pH 7.285，二氧化碳分压39.7 mmHg，血氧分压109 mmHg，乳酸2.3 mmol/L， 阴离子间隙-2 6.5 mmol/L，实际碳酸氢盐 18.3 mmol/L，实际碱剩余-7.3 mmol/L，患者1 h后自行恢复，精神软，可正常交流。停用该药，另予碳酸氢钠125 mL静脉滴注1次，此后患者未再出现上述症状。

根据临床表现、体征、实验室检查等结果，考虑患者代谢性酸中毒与中/长链脂肪乳注射剂过快输注有关。

2 讨论

脂肪乳剂注射液系由大豆油和卵磷脂等乳化而成的混悬液，作为肠外营养支持的重要组成部分，是主要的能量来源。除了营养支持外，输注脂肪乳剂也被认为有助于脂溶性药物的肠内吸收，包括被用于治疗急性亲脂药物过量使用[3-5]。

“力能”的主要成分包括大豆油、中链甘油三酸酯和蛋黄卵磷脂。脂肪乳剂引发的不良反应取决于输注速率、每日总剂量和给药时间[6]。当浓度超过脂蛋白脂肪酶的清除能力时，部分患者可出现急性表现，包括体温升高、呼吸衰竭、代谢性酸中毒、溶血、肝功能障碍和胰腺炎等，原因可能与脂肪超载有关[7-12]。

本例患者在第3天脂肪乳剂输注结束后立刻出现烦躁、嗜睡等精神症状，血气分析提示pH正常，乳酸升高，考虑存在代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，静脉补充葡萄糖1 h后症状自行缓解。第2 天再次发生类似情况，血气分析提示pH下降，乳酸升高，其后停用脂肪乳剂未再出现上述症状。虽然患者静脉营养支持期间血生化检查提示胆固醇及甘油三酯无明显升高，但仍需考虑存在中/长链脂肪乳注射液引发的一过性脂肪超载。此外病因需鉴别：①继发于部分药物或毒物使用，包括双胍类降糖药物、果糖、甲醇、水杨酸以及异烟肼类等，其机制是干扰组织对氧的利用、糖代谢紊乱等；②继发于相关疾病，如糖尿病酮症酸中毒、严重肾功能衰竭等，相关病史以及血肌酐、血糖、尿酮检查有助鉴别诊断。

说明书中记载，在碳水不足的情况下，单独输注脂肪乳超计量时，会产生代谢性酸中毒。检索文献，类似病例目前国内尚未见相关报道，国外类似报道归纳见表1。CORWIN等[8]报道了1例11岁女孩在治疗甲哌卡因中毒时给予66 mL/kg 20%脂肪乳剂解毒后表现出明显的代谢性酸中毒和高乳酸血症。1979年，FÖRSTER等[13]发现如果不添加碳水化合物，即使在健康志愿者中，脂肪乳剂的肠胃外应用也会导致高脂血症和酮症，但同时给予果糖或葡萄糖可抑制这些代谢作用。

表1 本病例与既往报道病例特点比较

本例患者出现代谢性酸中毒的可能机制如 下[14-16]：①脂肪在小肠上段水解为甘油、脂肪酸，脂肪酸生成乙酰辅酶A氧化供能，并产生大量酮体，超过肝外组织利用能力，引起血酮体升高，可致酮症酸中毒。②在肝脏及肌肉组织内，脂肪酸大量氧化引起高能磷酸键水平的减低，抑制了糖原异生并刺激糖酵解，引起乳酸堆积。③大量脂肪入血引起微血管内脂质淤积，从而导致组织灌注不良，最终引起代谢性酸中毒。

《成人补充性肠外营养中国专家共识》指出，碳水化合物是肠外营养主要的供能物质，应占总非蛋白热卡的60%～75%[2]。临床医师在使用中/长链脂肪乳注射液过程中需及时补充碳水化合物，并遵循先快后慢的原则，20%脂肪乳剂刚开始可按0.05 g脂肪/（kg·h）进行滴注，最大速度可按0.125 g脂 肪/（kg·h）进行滴注。对于代谢能力差的患者，建议以最慢的滴速持续静脉滴注。脂肪乳剂使用期间定期监测患者血脂、肝肾功能等。当患者营养状况改善后应尽早停用脂肪乳剂，减少不良反应发生。