维持性血液透析患者社会支持与心理韧性的关系:家庭弹性的中介作用
2022-03-12邱圆徐柳清何春雷徐欢潘银珠董超群
邱圆,徐柳清,何春雷,徐欢,潘银珠,董超群
1.温州医科大学 护理学院,浙江 温州 325035;2.温州医科大学附属第一医院 急诊重症监护室, 浙江 温州 325015
血液透析是终末期肾脏病患者应用最广泛的替代治疗形式之一[1],据报道2019年我国维持性血液透析患者的总数已达55.3万[2]。维持性血液透析患者因面临沉重的经济负担、负面的身体形象、社会孤立等问题[3-4],抑郁症和焦虑症发生率较高[5-6]。有研究显示[7],心理韧性,即个体在面对逆境时,能够积极主动地调动一切有利因素以维持或恢复相对稳定的心理和身体机能[8],可缓解疾病应激对维持性血液透析患者的负性影响,促进患者心理健康。
生态学理论指出家庭因素和社会因素是影响个体心理韧性的重要因素。其中家庭弹性作为家庭整体在面对逆境或创伤事件时表现出良好适应状态的能力[9],有助于个体从逆境中复原并获得成长。而社会支持被认为是可能影响家庭管理压力和有效应对能力的重要资源[10],以及促进个体心理韧性发展的关键变量[11]。然而现有研究鲜少探索社会支持和家庭弹性对心理韧性的影响机制。因此,本研究旨在分析维持性血液透析患者的家庭弹性、社会支持与心理韧性三者间的关系,并探索家庭弹性在社会支持和心理韧性之间的中介作用机制,为临床医护人员更好地从积极心理学视角挖掘个人和家庭优势以及构建社会支持网络体系以促进患者心理健康提供理论依据。
1 对象和方法
1.1 对象 选取2020年9月至12月温州医科大学附属第一医院、温州医科大学附属第二医院及温州市人民医院血液透析中心的维持性血液透析患者为调查对象。纳入标准:①年龄18岁以上;②定期接受血液透析3个月以上;③无沟通障碍。排除标准:①根据精神障碍诊断和统计手册(DSM-IV,TR)[12]由医师诊断出的精神障碍;②有神经障碍或认知障碍(如谵妄、痴呆);③无法进行口头交流。根据维持性血液透析患者隔天透析(周一、三、五/周二、四、六)的规律,研究者将3 所医院同期进行血液透析的患者按照固定透析日分为两批,通过抛骰子方法从每家医院随机抽取其中一批血液透析患者进行调查,共抽取323例血液透析患者。根据纳入排除标准,排除接受血液透析不足3个月的患者48例,无法进行口头交流患者25例,最终纳入250例符合纳入标准的维持性血液透析参与者,其中22例符合纳入标准的参与者因缺乏兴趣或疲劳而拒绝参加,其余228例参与者均返回完整有效的问卷,有效样本量为228(有效参与率为91.2%)。
1.2 研究工具
1.2.1 一般资料调查问卷:由研究者自行设计,包括年龄、性别、职业状况、婚姻状况、文化程度、家庭月收入、合并症、病程、血液透析治疗持续时间。
1.2.2 简体中文版医疗社会支持量表:该量表由美国SHERBOURNE等[13]编制,黎欢等[14]修订形成简体中文版,包括实际性支持、讯息及情绪性支持、社会互动性合作、情感性支持4个维度19个条目,用以衡量慢性病患者疾病进程中从家人、朋友和医护人员中所获得的社会支持。该量表采用Likert5级评分法,从“从来没有”到“所有时间”依次记为1~5分,总分19~95分。得分越高,表明患者获得社会支持越高。该量表在本研究中总Cronbach’s α系数为0.944。
1.2.3 中文版家庭弹性评估量表:家庭弹性评估量表由美国SIXBEY[15]编制,董超群等[16]汉化修订,包括家庭交流与问题解决、使用社会经济资源、维持积极态度、赋予逆境意义4个维度共44个条目,采用Likert4级评分法,从“非常不同意”到“非常同意”依次计为1~4分,总分44~176分,得分越高表明家庭弹性水平越高。该量表在本研究中总Cronbach’s α系数为0.968。
1.2.4 中文版心理韧性量表:心理韧性量表最初由CONNOR和DAVIDSON[8]共同编制,于肖楠等[17]汉化修订,包括坚韧性、力量型、乐观性3个维度共25个条目。采用Likert5级评分法,从“从不”计0分依次到“几乎总是”计4分,总得分0~100分,得分越高,表明患者心理韧性水平越高。该量表在本研究中总Cronbach’s α系数为0.927。
1.3 研究程序 本研究在获得温州医科大学附属第一医院伦理委员会(No.2020198)研究伦理批准后进行。在血液透析中心护士与医师的合作下,由经过同质化培训的研究者通过审查患者的医疗记录并询问其精神病史进行初步筛查来确定潜在的合格患者。符合条件的参与者被告知研究目的和内容,研究者获得了其书面知情同意并向参与者保证信息的机密性。参与者在血液透析治疗前被邀请在一个安静的房间里完成自我报告问卷。研究者采用统一指导语解答参与者填写过程中的疑问,对于不会写字或不识字的参与者,研究者逐字读出问卷内容,不加以解释,根据参与者的回答完成问卷。问卷完成时间为20~30 min,填写完毕后研究者立即查看问卷,并在每次调查完成后要求参与者补充任何遗漏的项目后当场收回问卷。
1.4 统计学处理方法 采用SPSS25.0和AMOS22.0软件进行分析。计量资料以表示,2组间比较采用t检验,多组间比较采用单因素方差分析;社会支持、家庭弹性和心理韧性间相关分析采用Pearson相关分析法,家庭弹性在社会支持与心理韧性间的中介作用采用最大似然法构建结构方程模型和Bootstrap中介效应程序。测量多个拟合指数以评估模型的拟合度,包括卡方/自由度(χ2/df<3)、近似误差的均方根(RMSEA<0.08)、拟合优度指数(CFI>0.9)、Tucker-Lewis指数(TLI>0.9)和递增拟合指数(IFI>0.9)。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般资料 228例接受维持性血液透析患者年龄19~86(58.3±13.7)岁;其中男151例,女77例。职业状况:在岗41例、未在岗187例;婚姻状 况:已婚/同居203例、未婚/离异/丧偶25例;文化程度:小学及以下61例、初中87例、高中/中专53例、大学及以上27例;家庭人均月收入:<2 000元34例、2 000~4 000元82例、>4 000~6 000元68例、>6 000元44例;合并症:无65例、一种107例、两种及以上56例;疾病病程:<1年10例、1~<5年42例、5~10年49例、>10年127例;透析治疗时间:<1年42例、1~<5年90例、5~10年65例、>10年31例。维持性血液透析治疗距2020年12月为4~236个月,平均持续时间为51.5个月。
2.2 维持性血液透析患者社会支持、家庭弹性与心理韧性得分 维持性血液透析患者社会支持、家庭弹性与心理韧性得分见表1。将心理韧性得分与我国一般人群的心理韧性水平(65.46±13.93) 分[18]进行单样本t检验,结果表明两者差异有统计学意义(t=-6.375,P<0.001)。
表1 维持性血液透析患者社会支持、家庭弹性与心理韧性得分(n=228)
2.3 维持性血液透析患者社会支持、家庭弹性与心理韧性相关性分析 Pearson相关分析结果显示社会支持及其分量表与家庭弹性(r=0.180~0.519,P<0.01)和心理韧性(r=0.147~0.557,P<0.01)呈正相关。家庭弹性及其分量表也与心理韧性呈正相关(r=0.344~0.570,P<0.01)。见表2。
表2 维持性血液透析患者社会支持、家庭弹性与心理韧性相关性分析(n=228)
2.4 维持性血液透析患者家庭弹性在社会支持与心理韧性间的中介作用 独立样本t检验和单因素方差分析结果显示,维持性血液透析患者的工作状况(t=3.523,P<0.001,Cohen’s d=0.896),婚姻状况(t=-3.187,P=0.003,Cohen’s d=0.593),文化程度(F=10.482,P<0.001,偏η2=0.123),家庭人均月收入(F=9.857,P<0.001,偏η2=0.117),透析治疗时间(F=2.663,P=0.049,偏η2=0.034)均对心理韧性存在显著性影响。因此,在控制维持性血液透析患者的工作状况、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入以及透析治疗时间的基础上,对以社会支持为自变量,心理韧性为因变量,家庭弹性为中介变量的结构方程模型进行拟合度检验。模型拟合结果为χ2/df=2.033,CFI=0.954,TLI=0.942,IFI=0.955,RMSEA=0.067,模型拟合指数比较理想,提示中介模型可接受。结构模型结果如图1、表3和表4所示:社会支持正向预测家庭弹性(β=0.582,P<0.001),家庭弹性正向预测心理韧性(β=0.350,P<0.001)。社会支持对心理韧性的直接效应显著(β=0.309,P<0.001),家庭弹性在社会支持与心理韧性中的间接效应值为0.204,占总效应值的39.8%,95%CI=0.133~0.299,置信区间不包括0,表明家庭弹性在维持性血液透析患者的社会支持与心理韧性之间起部分中介效应。
表3 维持性血液透析患者社会支持、家庭弹性与心理韧性的模型路径
表4 家庭弹性在社会支持与心理韧性间的效应分析
图1 维持性血液透析患者社会支持、家庭弹性与心理韧性的结构方程模型
3 讨论
3.1 维持性血液透析患者的心理韧性水平 本研究显示,维持性血液透析患者报告的心理韧性总分为(58.85±15.66),低于我国一般人群的心理韧性水平(65.46±13.93)分[18],说明维持性血液透析患者的心理韧性水平较低。究其原因可能与血液透析治疗的不良反应有关。有学者指出高频率的血液透析治疗所导致的患者社会活动限制,角色限制,疲劳和睡眠障碍都可能造成患者的低心理健康自我评价,降低患者适应和应对逆境的能力[19-20],并进一步增加患者的抑郁症状和症状负担,降低其生活质量[5,21]。因此,医护人员应意识到维持性血透患者低心理韧性的现状,关注并激发维持性血液透析患者从逆境中复原的能力,并通过感恩干预[22]、结构式团体心理干预[23]、叙事护理干预[24]等各种“以心理韧性为重点”的心理护理干预措施协助患者建立健康的个人保护机制以提升其心理韧性水平,丰富其内在心理积极资源,进而提高其疾病适应能力,促进生活质量。
3.2 维持性血液透析患者社会支持,家庭弹性与心理韧性呈显著正相关 本研究相关分析结果表明社会支持总分与心理韧性及其分维度呈显著正相关,即维持性血液透析患者治疗过程中获得的客观社会支持越高,其心理韧性水平越高。这与既往研究对主观社会支持的探讨结果一致,即高水平的社会支持能够增加心理韧性并以积极的方式影响结 果[25-26]。本研究中情感性、实际性、讯息和情绪性以及社会互动性支持4个社会支持分维度均与心理韧性正相关,提示以倾听、关注或陪伴等行为为主的情感性支持和以物质、财政帮助或日常活动帮助为主的实际性支持能够作为外部保护因素降低个体负面情绪,有助于个体发展抗逆力的性格[27]。而以提供交换信息和情感援助为主的讯息和情绪性支持和以增加人际互动为主的社会互动性支持能使患者减少人际交往负担,在血液透析过程中充分表达其想法和感受,进而改善患者情绪应对,防止感知压力对情绪健康的负面影响。这提示家人、朋友和临床医务人员所构成的血液透析患者支持网络可通过提供情感性、实际性、讯息和情绪性以及社会互动性支持帮助患者更好地应对疾病造成的压力,进而提高其应对逆境的能力[3,6]。因此,医护人员应积极改善血液透析患者的外部支持环境,帮助患者建立起医院-家庭-社会联动的社会支持网络体系以促进其心理韧性发展。
本研究中家庭弹性及其分维度也与心理韧性及其分维度呈显著正相关,这与LUO等[28]在1型糖尿病青少年中的研究结果一致,表明家庭弹性可提高个体心理韧性。家庭弹性作为家庭因素的重要指标,能够通过积极调动家庭及社会关系资源,促进家庭内部沟通和问题解决,引导家庭成员在面临压力事件时怀揣希望并灵活应对困难。家庭从创伤经历中恢复并获得力量的能力可为血液透析患者提供一个支持性的家庭环境,从而提高其心理韧性水平。因此,医护人员应重视评估患者的家庭弹性,积极发挥家庭资源在促进患者心理韧性发展中的作用。
3.3 维持性血液透析患者家庭弹性在社会支持与心理韧性的中介作用 本研究结构方程模型结果显示,在控制人口学变量的影响后,家庭弹性在维持性血液透析患者社会支持与心理韧性之间起部分中介作用。分析原因可能为社会支持水平越高,家庭成员就越能利用内部和外部资源主动收集医疗信息、寻找社会资源扩大支持网络、与医务人员建立协作关系来适应家庭危机,而家庭弹性水平高的家庭互相表达情感,共同承担着明确的职责和责任,能够在紧急情况下作出有效解决问题的决定,帮助患者获得更多的家庭支持和保护,从而提高患者的心理韧性[25]。家庭弹性被认为是个体心理韧性和家庭压力与应对研究两个领域共同深化的结果。家庭可能代表了一种共享的应对资源,而在压力时期寻求社会支持系统可以扩大家庭纽带,加强家庭交流与问题解决的能力,促进家庭成员及其亲属的凝聚力和灵活性,激发患者积极的发展轨迹,帮助患者更加乐观坚韧地应对疾病[29]。因此,临床医护人员在扩大患者社会支持网络的同时,可将以家庭弹性为导向的干预措施融入到社会支持干预中以协助血液透析患者家庭积极挖掘内在优势和力量,从而充分发挥家庭弹性在社会支持促进心理韧性中的重要作用,以提升临床干预效果。
综上所述,本研究探究了社会支持对心理韧性的影响,社会支持既可直接影响维持性血液透析患者的心理韧性,也可间接通过家庭弹性对心理韧性产生影响,提示家庭弹性在社会支持影响维持性血液透析患者心理韧性过程中发挥重要作用,充实了心理韧性的机制研究。因此临床可将社会支持干预与家庭弹性干预进行有机融合,以扩大维持性血液透析患者获得的社会支持,提升其家庭弹性水平,进而促进其心理韧性的发展。但鉴于本研究是横断面研究,无法推断社会支持、家庭弹性与心理韧性之间的因果关系。今后有必要进一步考虑采用纵向研究来探索这些变量之间的关联以及探索患者在疾病不同阶段之间相互作用的潜在机制。