腹腔镜联合等离子电切镜对尿路上皮肿瘤患者行根治性半尿路切除术的治疗效果探讨

陈 云，杨连升，张继鸿，谢兆昌，张洪泽，林 晓

（红河哈尼族彝族自治州第三人民医院泌尿外科 云南 红河 661000）

尿路肿瘤中主要包括肾盂肿瘤、输尿管肿瘤、膀胱肿瘤等，其中有超过90%的肿瘤类型为尿路上皮肿瘤[1]。肾盂肿瘤及输尿管肿瘤从以往来看，在人体正常恶性肿瘤中的占比相对较小，但是由于近年来影像学技术的不断发展，提升了居民对于疾病的就诊意识。在选择治疗时，传统的根治术虽然有着明显效果，然而其局限性同样十分明显[2]。本文重点对腹腔镜联合等离子电切镜行根治性半尿路切除术的治疗效果进行探讨，分析其应用价值，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年6 月—2021 年6 月红河哈尼族彝族自治州第三人民医院泌尿外科就诊的尿路上皮肿瘤患者50 例，随机分为观察组和对照组，各25例。观察组男13例，女12例，年龄43 ～73 岁，平均年龄（61.14±7.83）岁；对照组男14例，女11例，年龄41～72岁，平均年龄（61.09±7.45）岁。其中无痛性血尿患者20 例、腰痛患者17 例，13 例患者为体检时发现，暂无明显临床症状。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所以有患者在进行治疗前，统一完成相应的影像学检查。对照组患者采取传统切除术，观察组行腹腔镜联合等离子电切镜行根治性半尿路切除术，具体为：首先对患者予以全麻，取截石位，然后行膀胱镜检查，型号：新兴XX.NP-Ⅲ，在排除膀胱内占位后，于膀胱镜下向患侧输尿管置入F5 号输尿管支架管，然后改用等离子电切镜，用柱状电极把患侧输尿管开口周围的膀胱组织作环形切割，周径为1.5 cm，将输尿管壁内段与膀胱壁充分切割游离，直到看见膀胱外脂肪组织并尽可能的把输尿管膀胱端往上推，对创面电灼止血，然后退出电切镜，于其中留置22F 三腔气囊导尿管，排空膀胱。然后改为健侧侧卧位，常规经后腹膜腹腔镜下切除病肾。操作时，沿着肾周筋膜游离肾脏，但在此过程中，需要注意保护患者的肾上腺，其间需要将肾脂肪游离至输尿管，同时将输尿管向下游离，达到膀胱外脂肪组织，然后对输尿管下端进行牵拉，将壁内段输尿管袖套状往上拽拉，肾脏输尿管彻底游离后取出肾脏及输尿管，随即止血，然后留置引流管，对切口予以缝合。

1.3 观察指标

①对比两组患者手术成功率。②对比两组患者并发症情况。③对比两组患者术后临床指标，包括：术中出血量（mL）、手术时长（min）、术后通气时间（h）、术后下床时间（h）、以及住院时长（d）[3]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者手术成功率对比

两组患者手术均成功，手术成功率均为100%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者并发症发生情况对比

术后，观察组并发症发生率4.00%低于对照组的24.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者并发症发生情况对比[n（%）]

2.3 两组患者术后临床指标对比

术后，观察组患者各临床指标均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表3 两组患者术后临床指标对比（± s）

表3 两组患者术后临床指标对比（± s）

科室 例数 术中出血量/mL手术时长/min术后通气时间/h观察组 25112.11±55.37167.42±21.1225.01±12.28对照组 25146.16±48.57181.20±18.2134.61±13.78 t 2.3112.4712.601 P 0.0250.0170.012科室 例数术后下床时间/h住院时长/d观察组 2527.11±12.376.42±1.12对照组 2539.14±14.399.49±1.98 t 3.1706.748 P 0.0030.000

3.讨论

在所有尿路上皮肿瘤中，肾盂癌的发病率较高。在上尿路上皮癌治疗中，主要选择根治性肾输尿管全长及膀胱袖套照切除，在实施此手术时，以前需要在患者的腰部和下腹部作2 个切口，而且在实际操作时手术时间较长，对患者的创伤较大，术中容易出现大量出血及并发症，而且术后恢复相对缓慢，对于部分全身状况较差的患者，对于该手术的耐受性相对较差[4]。尿路上皮肿瘤的具体类型较多，如：输尿管肿瘤、膀胱肿瘤、肾盂肿瘤等，而其中上尿路肿瘤又可分为肾盂肿瘤及输尿管肿瘤，大约有90%的患者为尿路上皮癌。近年来，随着临床医学影像水平的不断发展，再加上居民生活水平提高，个人的就诊意识也在逐渐增强，使得此类患者确诊人数逐年攀升。一般来说，传统手术切除作为此病常用术式，虽然有局限性，但是手术的范围较为广泛，包括患侧肾脏全长输尿管以及开口周围2 cm 膀胱壁。在传统手术施术过程中，主要可采取两切口方式，即由患侧十一肋间或腰部斜切口切除肾脏及上半段输尿管，然后取下腹部弧形或正中切口，处理下半段输尿管及其开口周围膀胱壁。除此之外，也可以采取单切口手术方式，选择十一肋下或十二肋下切口，并向下沿成腹直肌切口。近年来微创技术的发展，腹腔镜与开放手术相比，最显著的特征便为术后患者炎症反应综合征发生率降低，这也提示腹腔镜手术对于患者的创伤较小，有利于保持患者机体内环境的稳定。黄涛[5]等人的研究中指出，在肾输尿管切除术的治疗中，应用腹腔镜联合等离子电切镜治疗时，可以作为上尿路上皮癌的一种合理、安全的有效术式，在临床中值得应用。

随着临床医学的发展和腹腔镜技术的逐步提高，此技术也在临床中的应用范围日益广泛。在国内外的大量研究中均指出，腹腔镜下根治肾盂输尿管全切术与开放性手术并无较大差别，并且具有损伤小、出血量少等优势，患者在术后住院时间更短。其中应用最多的术式就是先用腹腔镜经腹膜后入路切除肾脏，再于下腹部行弧形切口，在取出肾脏的同时，切除下半段输尿管及其开口周围膀胱壁。这一手术方式相当于微创手术与开放性手术的结合体，在术后下腹部仍然留存以相对较大的手术切口，但是这一技术对于部分肥胖患者而言，治疗难度相对较大，且对于有损伤对侧三角区的风险。另外还有学者的研究中指出，选择经腹途经行完全腹腔镜下上尿路肿瘤根除术，这一手术措施在处理盆端输尿管以及开口周围膀胱壁时十分困难，而且对于技术的要求更高，因此无法广泛开展。也有很多国外学者在报道中选择腹腔镜下吻合器行膀胱去顶术，能够有效降低手术难度。然而这一技术遭到较多学者对吻合器的安全性提出质疑，也有数据表明，此术式相较于传统的开放性手术，切缘阳性率以及局部复发率存在较大的差异性。

输尿管下段及膀胱部分切除时，可选择的手术方式很多，而不同的手术方式，效果存在一定差异，但总体而言均能有效对病灶组织予以切除[6]。总体而言，可选择的切除方式较多。在本次研究的50 例尿路上皮肿瘤患者中，选择经尿道等离子电切镜柱状电极切除游离患侧输尿管下段及周围部分膀胱组织，电切前常规行患侧输尿管内口插入输尿管导管作为切除时的指引，将膀胱组织切断后看到脂肪，并尽可能把输尿管膀胱壁段往上推，主要对输尿管周围其他膀胱组织进行切除。从当前来看，临床中对于具体的切除面积并无统一定论。在琚官群[7]等人的研究中指出，针对输尿管口附近的膀胱组织切除1 cm 即可；从以往大量的临床研究中也发现，若切除的膀胱组织太少，则远远达不到袖状切除膀胱的目的，但是切除太多则不利于膀胱愈合，部分患者在术后可能出现漏尿，所以切除的组织长度可以控制为1.5 cm。电切时需要注意的是防止输尿管切断，或在拖拽时必须看到焦痂方可停止，防止拖拽时残留，其技术的优势可以在切开后观察膀胱，若存在肿瘤可以一起切除，防止传统手术中遗留小肿瘤的现象。

在腹腔镜下行肾、输尿管全长切除，腹腔镜的手术入路有经后腹膜和经腹腔两种，不同的入路优缺点存在差异。例如选择经后腹膜入路时，其优点在于快速进入肾门，使肾动静脉快速暴露，对于腹腔无影响，术后患者能够迅速恢复正常进食；然而不足之处在于手术空间较小，并且缺乏明显的解剖标志[8]。经腹腔入路的优点是手术操作空间大，解剖标志清楚，易于医师施术，对于部分有腹膜后手术史、肿瘤累及肾周筋膜，或肿瘤较大患者，选择腹腔入路时其优势十分明显；然而缺点在于会对肠胃系统造成较大损伤，甚至可能对腹腔内的部分脏器造成影响。

本文结果显示：观察组与对照组手术均成功，手术成功率均为100%，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组并发症发生率4.00%低于对照组的24.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者临床指标均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

在这一手术过程中，其手术的目的在于达到微创化，在整个手术过程中，对于输尿管剥脱的灵感来自于大隐静脉曲张剥脱术，然后联合等离子电切镜在膀胱内离断输尿管开口周围膀胱壁，这样便能够有效对患者手术切口加以清除，确保手术完成后体表切口不会过大，从而达到微创治疗的目的[9]。当然，在选择这一手术时，对于病例的挑选应当谨慎对待，所考虑的问题主要包括：①观察患者的肿瘤分期，若未出现器官浸润，可以有效提高手术效果。在这种情况下行手术治疗时，输尿管很难和周围组织出现粘连，有利于手术开展。②重点选择肾盂肿瘤，即使输尿管肿瘤，考虑到靠近肾盂输尿管交界处，剥脱的输尿管应该在肿瘤的下方，在整个剥脱过程中，输尿管外膜反向内测，这样便能够有效防止手术过程中肿瘤转移10]。③在选择女性患者时，施术效果明显好于男性患者，这是由于女性的尿道长度远低于男性，在放置导丝的操作中，明显难于女性，剥脱的难度更大，所以容易发生失败。

在选择手术剥脱期间，医师须注意手术技巧，也需要慎重对待。例如沿斑马导丝套入橄榄头导丝，两根导丝可以一起拉，在牵拉期间变回增加强度。如果只牵拉橄榄头导丝，期间遇到的阻力可能是导丝拉直，最终使剥脱出现失败。另外要求助手牵拉时力度不宜过大，尽可能的缓慢、匀速[11]。把输尿管应该固定在橄榄头下方，这样便有利于剥脱[12-13]。在选择这种方式固定时，在对输尿管进行剥脱时，便容易堆积在膀胱入口处，造成剥脱失败。

综上所述，选择腹腔镜联合等离子电切镜对尿路上皮肿瘤患者行根治性半尿路切除术治疗时，首先用等离子电切镜行输尿管下段及部分膀胱组织切除游离，再行经后腹膜腹腔镜下肾切除。这一操作模式遵循无瘤原则，在应用电切技术时，切至脂肪组织时必须停止注水，做好导尿管留置工作，以排空膀胱，然后于切除肾脏前，必须对输尿管加以分离，有效预防尿源性肿瘤种植到腹膜外。从整体来看，这一技术具有耗时较短、创伤小、并发症少等优点，也不会增加肿瘤复发频率，微创且有效，值得临床应用。