青年人MSCT健康体检肺尖帽影像学表现及相关因素分析

刘婷婷，侯冬梅，刘晓艳，花 烨，葛 敏，曹和涛

（南通大学附属医院医学影像科，江苏 226001）

肺尖帽（pulmonary apical cap，PAC）为肺尖与第1、2后肋胸膜伴影，多见于中老年人群[1-3]。随着CT健康体检普及，时常见到青年人群肺尖胸膜增厚或伴粘连的诊断，部分胸膜肥厚诊断并未达到5 mm[1-3]，有的类似于放射学胸膜及胸膜下肺皮层纤维弹性组织增生（radiologic pleuroparenchymal fibroelastosis，radio-PPFE），并非单纯胸膜肥厚。PPFE可见于年轻人，特别是青少年期自发性气胸患者，难以与PAC增厚鉴别[4-5]。本文选择我院2019年375例青年人多层螺旋CT（MSCT）胸部健康体检资料，回顾性分析PAC表现及相关因素，提出合理评估青年人肺尖胸膜肥厚程度方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 青年人胸部健康体检MSCT资料375例，男性204例，女性171例，年龄21～40岁，平均29.61±15.68岁。纳入标准:（1）年龄18～40岁；（2）胸部MSCT示肺尖区胸膜肥厚；（3）非肺尖区可有少些纤维化病灶、钙化灶、小范围慢性炎症、支气管扩张、少数（＜5个）小肺大泡、气管憩室、磨玻璃结节。排除标准:（1）广泛肺间质性改变、慢性炎症纤维化、胸膜肥厚；（2）胸廓脊柱畸形；（3）有肿瘤、风湿性疾病或胸部手术史。

1.2 影像检查及图像后处理 采用Philips Brilliance 64和Philips Brilliance 256 iCT行MSCT平扫，层厚5～6 mm，螺距1，准直0.625～0.750 mm。扫描参数:120～140 kV，120 mA，FOV:35 cm×35 cm/30 cm×30 cm。实时多平面重建（MPR）:在冠状位或矢状位上移重组中心线至充气肺组织消失时获取肺尖顶点，移动重组中心线至该点获取通过肺尖最高点矢状位。作通过此点及第一后肋下缘水平切线，测量两线距离为肺尖帽最大厚度。在气管隆突层面测量胸廓前后径和左右径，计算前后径/左右径比值R。

1.3 图像评判 沿气管中轴线作倾斜冠状位重组，观察胸膜顶形态，大致分3类。凹陷型:胸膜顶腋侧缘局部塌陷；中间型:胸膜顶腋侧缘呈自然倾斜圆弧形；膨隆型:胸膜顶腋侧缘呈拱起状。PAC形态分3级，Ⅰ级:冠矢状位下缘、横断位前内缘呈光滑弧形凹面；Ⅱ级:冠状位下缘呈弧形凹面，部分毛糙伴少量细短条索影，横断位前内缘毛糙无假性肺大泡征；Ⅲ级:冠矢状位下缘毛糙，浅弧形或平直或锯齿下凸状，伴多发高密度三角形粗长条索影指向肺门，尖后段肺纹理有的被牵拉，横断位前内缘并见假性肺大泡征。所有图像由两位经验丰富的高年资医生独立观察判断，意见不一致时协商统一。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计学软件分析数据。对两位观察者图像观察结果行Kappa一致性检验，Kappa＜0.4为一致性差，0.4≤Kappa＜0.75为一致性一般，Kappa≥0.75为一致性良好。PAC分级与性别、胸膜顶类型关系采用χ2检验，与胸膜肥厚率关系采用分隔χ2检验，不同级别PAC的R值大小比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PAC表现 两位观察者对PAC分级、胸膜顶类型判断、胸廓前后径、左右径和PAC厚度测量一致性Kappa值分别为0.79、0.78、0.82、0.80和0.79，均属良好。本组Ⅰ级PAC 376侧，横断面表现为肋骨内缘薄层软组织缘，内缘光滑，序列横断面从头侧→足侧，由环形→C形→玄月形，主要位于侧后方；冠矢状位呈新月形，下缘光滑。Ⅱ级265侧，表现与Ⅰ级相似，但软组织影较厚，内缘或下缘不规则，呈现少量细短近乎垂直于边缘的高密度条索影。Ⅲ级109侧，肋骨下软组织影更厚，边缘锯齿形，呈现较多、较粗、较长垂直于边缘的高密度条索，横断面呈现假性肺大泡征:壁较厚，厚薄不均匀，形态饱满度不足，重组像下壁不完整。19例符合radio-PPFE:双侧PAC增厚，弧度变形，胸膜下锯齿状或鞋钉状实变影，范围广，但多未涉及下肺[6]。

2.2 PAC分级相关因素分析 本组375例750侧PAC，PAC各级别占有率、胸膜厚度及R值差异均有统计学意义（P＜0.05）。其中Ⅲ级占有率女性显著高于男性（χ2=6.54，P＜0.05），胸膜厚度显著大于Ⅰ级（t=5.83，P＜0.05），R值显著大于Ⅰ级（t=4.89，P＜0.05）。见表1。PAC各级别胸膜顶类型分布的差异有统计学意义，其中胸膜顶膨隆型主要见于Ⅱ级PAC（χ2=4.79，P＜0.05），中间型主要见于Ⅰ级PAC（χ2=5.76，P＜0.05），凹陷型主要见于Ⅲ级PAC（χ2=4.79，P＜0.05）。见表2。

表1 PAC分级相关因素分析 ［n（%），］

表1 PAC分级相关因素分析 ［n（%），］

PAC级别 总体 男性 女性 胸膜厚度（mm） R值Ⅰ376（50.1） 217（28.9） 159（21.2） 2.76±1.25 2.12±1.08Ⅱ265（35.3） 154（20.5） 111（14.8） 3.46±1.74 2.32±1.41Ⅲ109（14.5） 40（5.3） 69（9.2） 5.12±2.08 2.51±1.64

表2 PAC各级别胸膜顶类型分布比较 n（%）

2.3 PAC分级与胸膜肥厚判断 PAC分级与胸膜厚度呈正相关（r=0.651，P＜0.01），以5 mm为标准，Ⅰ～Ⅲ级PAC胸膜肥厚率分别为0、10.6%（28/265）和79.8%（87/109）（Ⅰ级vsⅢ级:χ2=10.31，P＜0.01，Ⅱ级vsⅢ级:χ2=7.52，P＜0.01，Ⅰ级vsⅡ级:χ2=3.68，P＜0.05）；体检诊断胸膜肥厚率分别为0、25.7%（68/265）和95.4%（104/109）（Ⅰ级vsⅢ级:χ2=12.65，P＜0.01，Ⅱ级vsⅢ级:χ2=6.34，P＜0.05，Ⅰ级vsⅡ级:χ2=4.57，P＜0.05）。胸膜肥厚总诊断率为22.9%，其中Ⅱ、Ⅲ级诊断错误率分别为15.1%（40/265）和15.6%（17/109），均显著高于Ⅰ级（χ2=4.24、4.32，P＜0.05），总误诊率为7.6%（57/750）。

3 讨 论

PAC位于第1、2后肋和肺尖之间，由下而上包含肺上皮组织、脏层胸膜、潜在胸膜腔、壁层胸膜、胸膜外脂肪、胸廓内筋膜（Sibson筋膜）和肋骨外骨膜。全胸片呈灰白色新月形致密影，CT重组像呈新月形软组织影。正常情况下PAC边缘光滑，密度均匀，主要位于第一后肋下方（肺尖型），也可延伸至第二肋骨腋后段（上胸壁型），形成所谓的伴随阴影，厚度＜2 mm，＞5 mm属异常[1]。PAC异常主要指肺上皮组织、脏层胸膜和壁层胸膜增厚，下缘见数目不等小倒三角形高密度影，多数呈非连续性:Ⅰ级几乎没有；Ⅱ级稀少短小且多不完整，横断位显示高密度线影即肺尖线（apical lines）[6]，多呈非完整的环状；Ⅲ级PAC肺尖线较长较多，横断位易截得比较完整的环状高密度线影，类似于肺大泡，侧壁为增厚的小叶间隔，下壁绝大多数不完整，高分辨率CT多平面重建易区分其真假性[7]。

局部胸膜增厚或肺尖慢性炎症纤维化牵拉导致胸膜外脂肪下移为PAC增厚主要原因。病理显示局部脏层胸膜增厚，与玻璃样胸膜斑块相似，为无细胞的板层网篮状胶原纤维紧贴于间皮细胞下的弹力纤维。沿胸膜下肺实质内特殊的三角形斑块由浅入深镜下呈现独特的酸碱性到疤痕化，实质细胞稀少，残留扩张的细支气管壁伴小淋巴结，气腔内见吞噬碳末或石末的巨噬细胞。纤维化区域主要为波浪状双折光致密胶原纤维网，弹力纤维染色显示这些胶原索为萎陷肺内原有的弹力纤维网。肺小动脉内可见血栓，静脉管壁硬化，多无血栓。部分可见钙化、骨化及石棉样小体[3，8]。

本文研究结果显示，PAC分级与胸膜厚度呈正相关（r=0.651，P＜0.01），肺尖胸膜越厚，PAC分级越高。PAC确切病因不明，早期认为与结核有关，但仅14.5%PAC病灶见肉芽肿性炎症和坏死性病变；也有认为与煤矿工人等社会底层人群生活环境严重污染有关，矽尘易沉积于疤痕纤维化明显通气不良的肺尖；还有认为与慢性感染和缺血有关，吸烟也是重要诱发因素[3，9]。本组均为健康体检人群，工作环境大多良好，且Ⅲ级PAC中青年女性居多，吸烟也难以解释。本研究结果还显示，R值越大的胸廓明显扁平者PAC级别越高。其原因可能是一方面扁平胸中位肋倾斜度大，胸腔高度高，肺尖区负压大；另一方面扁平胸前后胸壁较圆拱胸壁难以吸收呼吸周期产生的水平矢量压，据此纵向传向肺尖的压力较高，两力聚焦致肺尖胸膜摩擦系数增加，易产生肺上皮及胸膜肥厚[10-11]、肺小动脉受压，血流量降低，肺尖处于相对贫血状态，引发一系列炎症反应，最终导致纤维化。本组Ⅲ级PAC易见凹陷型胸膜顶，与凹陷型胸膜顶可能进一步加重肺尖胸膜摩擦有关[12]。

本研究显示，胸部健康体检年轻人群胸膜肥厚总诊断率为22.9%，误诊率仅7.6%，其中5.1%为radio-PPFE，并非单纯胸膜肥厚。PPFE是近几年才被逐渐认知的较特殊的间质性肺疾病类型[3-5]，如临床医师或影像诊断医师认识不足，容易误诊。为避免不同健康体检机构诊断不一致，建议体检报告以PAC分级诊断较为客观合理，既体现胸膜肥厚程度，又兼顾radio-PPFE少见情况。