血清中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白对横纹肌溶解症并发急性肾损伤的预测价值*

奚培培，李山峰，姜岱山，刘 春，丁俊华，王 霆

（南通大学附属医院急诊医学科，江苏 226001）

横纹肌溶解症（rhabdomyolysis，RM）是急诊常见危重症，起病急、进展快，严重者可迅速出现急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），发病率和死亡率较高[1-2]。有效预测是防治AKI的关键，而血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）等不具有早期预测价值，寻找预测价值良好的生物标志物具有重要临床意义。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinaseassociated lipocalin，NGAL） 是AKI新的生物标志物，对脓毒症[3-5]、中毒[6]、造影剂[7]等病因所致AKI具有较高的敏感度和特异度，血清NGAL（sNGAL）和尿NGAL（uNGAL）的升高早于血肌酐和尿素氮升高，因此对预测AKI有重大意义[8]。本研究选择我院急诊重症监护室2021年6月—2022年5月收治的RM患者59例，探讨sNGAL预测AKI的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 RM患者59例中并发AKI者21例为观察组，未并发AKI者38例为对照组。观察组男性13例，女性8例，年龄51.0（32.5，66.5）岁；对照组男性21例，女性17例，年龄43.6（30.0，56.0）岁，两组性别、年龄的差异均无统计学意义（P＞0.05）。RM诊断标准[1，9]:存在RM诱因；具有肌痛、乏力、深色尿等RM临床表现；肌酸磷酸激酶（CK）和（或）肌红蛋白（MYO）显著升高达正常值上限5倍以上；除外心肌损伤、脑损伤、神经肌肉损伤等其他原因引起的CK、MYO升高。AKI诊断标准:采用改善全球肾脏病预后组织（KIDGO）推荐的AKI诊断标准[10]:48 h内血Cr升高≥26.5μmol/L；7 d内血Cr升高超过基础值1.5倍及以上；尿量减少（＜0.5 mL/kg·h）且持续6 h以上。排除慢性肾脏疾病、肾功能不全、神经肌肉疾病、多发性皮肌炎等疾病。本研究经我院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 按RM常规给予水化、碱化、对症处理等治疗，每日监测患者CK、MYO、BUN、Cr和尿量的变化。sNGAL检测采用双抗体夹心免疫层析法，按试剂盒（北京热景生物技术股份有限公司）说明书操作，正常值＜145 ng/mL。

1.3 统计学处理 应用SPSS 25.0和MEDCALC 16.8统计学软件进行数据分析。使用W检验计量资料的正态性，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数和四分位数表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用卡方检验；绘制ROC曲线评估sNGAL预测AKI的效能。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组病因及入院时实验室指标比较 观察组中创伤性病因13例（多发伤10例，挤压综合征3例），非创伤性病因8例（热射病4例，脓毒症2例，药物性1例，不明原因1例）；对照组中创伤性病因12例（多发伤10例，挤压综合征2例），非创伤性病因26例（热射病11例，脓毒症7例，药物性4例，中毒1例，不明原因3例），观察组创伤性病因占比61.9%，高于对照组的31.6%，差异有统计学意义（P=0.024）。观察组入院时sNGAL高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），两组入院时BUN、Cr、CK、MYO的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组入院时实验室指标比较

2.2 sNGAL预测AKI的效能 ROC曲线分析显示，入院时sNGAL水平预测RM并发AKI的曲线下面积（AUC）0.789，95%CI 0.667～0.911（P＜0.0001），最佳截断值为238.28 ng/mL，敏感度61.9%，特异度86.8%。见图1。

图1 入院时sNGAL预测RM并发AKI的ROC曲线

3 讨 论

NGAL属于脂钙蛋白家族[11]，2003年MISHRA等[12]通过缺血性AKI动物模型揭示NGAL可能是缺血性肾损伤的早期、敏感、无创的生物标志物。NGAL不仅是AKI生物标志物，还可用于判断严重脓毒症患者的预后[3]、评估急性冠脉综合征后心功能状态和心室重构[13]、监测溃疡性结肠炎病情变化[14]、诊断窒息性早产儿肾损伤[15]等，具有良好的临床应用前景。

RM的致病因素分为创伤性和非创伤性，两者均可能并发AKI，尤其是未及时正规处理的患者。RM并发AKI的几率为10%～40%，而在所有引起AKI的病因中RM大约占15%[16]。据文献报道，创伤性RM并发AKI的几率高于非创伤性RM[17]，本研究结果与之类似。创伤性RM，尤其是挤压综合征，患者肌肉损伤范围大，并且很可能并发休克、感染和其他脏器功能障碍，从而增加AKI发生率。

本文研究结果显示，两组RM患者入院时sNGAL均高于正常值上限，说明即使未并发AKI，也会出现sNGAL升高。NGAL升高代表内皮细胞损害和（或）中性粒细胞激活[18]，RM患者肌细胞膜完整性遭到破坏，细胞内各种活性酶类和毒性成分进入血循环，致使毛细血管内皮损伤和中性粒细胞激活[19]，因而sNGAL升高。本研究观察组sNGAL升高较对照组更为显著，其原因可能是NGAL主要在近端肾小管细胞中表达和分泌[12]，RM患者循环中大量肌红蛋白通过肾小球滤过膜后凝集形成管型，造成肾小管堵塞，引发肾小管上皮细胞炎症反应和氧化损伤[20]，分泌NGAL明显增加，并发AKI患者肾小管细胞炎症反应和氧化损伤更严重。ROC曲线分析显示，RM患者入院时sNGAL水平预测并发AKI的AUC为0.789，95%CI为0.667～0.911（P＜0.0001），说明预测能力良好；最佳截断值为238.28 ng/mL，敏感度为61.9%，特异度为86.8%，说明sNGAL预测RM并发AKI需要达到比正常值上限更高的水平。正常值＜145 ng/mL。

综上所述，RM患者入院时sNGAL升高，并发AKI者的sNGAL水平升高更显著，入院时高水平sNGAL患者并发AKI的可能性较大，临床上对此类患者应特别重视，采取必要的治疗措施防治AKI的发生。