膏摩法治疗老年人中风后肩痛的规范化研究*

刘 磊 高婉宁 郑 鹏

（1.长春中医药大学附属第三临床医院教学部，吉林 长春 130117；2.长春中医药大学附属第三临床医院脑病中心，吉林 长春 130117）

肩痛是脑卒中后常见并发症之一。据报道，肩痛患者占中风后幸存者总数的22%～23%，住院期间发病率为54%～55%[1]，通常发生在脑卒中后2～3 个月内[2]。多表现为偏瘫侧肩关节持续性疼痛，被动活动时疼痛加重，可放射到肘部及手部，部分患者局部有肿胀，肩痛往往导致患者的病情复杂，增加患者痛感的同时使其产生负面情绪或心理障碍[3]，从而妨碍整体的康复治疗，延长住院时间，患侧上肢运动功能及日常生活活动能力受影响[4]。中风后肩痛的原因很多，例如肩关节半脱位、肩手综合征、肩袖撕裂和肌痉挛等。其中肌痉挛所致肩痛较为常见。中枢神经系统病变导致的运动控制受损反映出来即是肌力的变化，包括肩部肌肉的痉挛和软瘫状态。痉挛状态是由于脊髓内初级传入纤维活动异常，继而肌肉的牵张反射亢进引起的速度依赖性肌张力增高，是上运动神经元综合征的一个组成部分。肌痉挛导致肩部的僵硬，常伴有肢体酸胀疼痛、关节挛缩、畸形等，使患者的运动能力受损，影响康复治疗。

膏摩是一种以中药膏剂涂于患者体表并施以摩、擦等手法的中医外治法，是推拿和药物的有机结合[5]。膏，即膏剂，是一种推拿介质；摩，指推拿诸多手法中的摩法或摩擦类手法。膏摩已应用于骨伤科、儿科等疾病治疗，并取得较好疗效。

本研究意在发挥膏摩疗法手法轻柔、疗效显著的特点，结合中药与推拿手法双重作用治疗老年人中风后痉挛所致肩痛，缓解痉挛，改善关节活动度，减轻患者痛苦。同时形成膏摩治疗老年人中风后肩痛的操作规范。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年7 月—2020 年7 月长春中医药大学附属第三临床医院中风后肩痛住院患者，共72例，采用随机对照法分为治疗组和对照组，每组36 例，并采用密封信封法实施盲法。2 组性别、年龄比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比较性。

1.2 纳入标准 （1）符合中风病西医诊断标准：参照2014 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[6]、《中国脑出血诊治指南》[7]；中风病中医诊断标准：参照2008 年《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008）[8]，并经脑CT或MRI确诊。（2）符合脑梗死、脑出血的西医诊断标准。（3）符合中医中风病的诊断标准者。（4）偏瘫侧肩痛。（5）胸大肌改良的Ashworth 痉挛评定分级＞0 级。（6）年龄≥60 岁

1.3 排除标准 （1）中风后肢体挛缩患者。（2）应用其他康复疗法者。（3）胸大肌Ashworth 痉挛评级为0 级或Ⅳ级。（4）合并心血管、脑血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者。（5）患者3 个月内参加了其他临床试验。（6）认知功能较差，不能进行相应评定者。（7）膏摩、推拿部位有感染、溃疡、瘢痕或肿瘤。

1.4 治疗方法 膏摩治疗组方案：膏摩药剂药方：红花20 g，当归20 g，羌活20 g，川芎20 g，威灵仙20 g，蛇床子10 g，白芷20 g，冰片10 g。制作方法：（1）上述中药（除冰片）粉碎，以100 目网过滤备用；（2）制作冰醇液，将10 g 冰片溶于于75%酒精500 mL；（3）将中药粉剂置于白凡士林400 mL，冰醇液20 mL，搅拌均匀，制成膏摩药剂；（4）膏摩制剂每次用量40 mL。

膏摩治疗方法：（1）体位：取坐位，暴露患侧肩关节及上肢。（2）取穴：患侧中府、云门、肩贞、肩髃、肩髎、肩井、天宗穴、阿是穴。（3）手法：按法、揉法、摩法、拿法、擦法、摇法。（4）操作方法：将膏摩药剂涂于肩关节周围，第一步，运用摩法于肩关节及周围；第二步，运用拇指按揉中府、云门、肩贞、肩髃、肩髎、天宗、阿是穴等穴位，以患者感受酸胀为宜，每穴约1 min；第三步，运用拿法在肩井穴及肩关节周围肌肉（斜方肌上束、肱二头肌、胸大肌等）；第四步，肩关节摇法、肘关节摇法；第五步，运用擦法作用于肩关节及周围。每日1 次，每次手法操作后，TDP 照射30 min，以促进药物吸收，每周治疗6 d，共治疗4 周。

推拿对照组方案：（1）体位：患者取坐位，医师站于患侧。（2）部位及穴位：肩臂部；肩井、肩髃、肩前、肩贞、天宗、秉风、曲池、手三里、合谷等穴位。（3）手法：揉法、法、拿法、点法、弹拨、搓法、推法、扳法、摇法等。（4）操作：①温经活血：以一手托住患者上臂使其稍外展，另一手施法于肩臂部，重点在肩前部、三角肌部及肩后部等压痛明显处，同时配合患肢的被动外展、旋外和旋内活动，并拿捏上臂部，约5 min，以温通经络。② 通络止痛：以点按、弹拨法依次点压、弹拨肩井、肩髃、肩前、肩贞、天宗、秉风等穴位，约5 min，以酸胀为度。③松解粘连：对有粘连部位或痛点视患者的疼痛耐受能力酌情施弹拨法，以解痉止痛，剥离粘连。④滑利关节：一手扶住患肩，另一手握住其腕部或托住肘部，以肩关节为轴心做环转运动，幅度由小到大，反复10 次；然后做肩关节内收、外展、后伸及内旋的扳动各3 次。医师施拿捏法于肩部周围，约2 min，然后握住患者腕部，将患肢慢慢提起，使其上举，并同时做牵拉提抖，反复10 次。⑤松筋整理：以搓法从肩部到前臂，反复上下搓动3 遍，并牵抖患者半分钟，自肩部沿上臂外侧向下掌根推2 次，结束治疗。每日1 次，每次手法操作后，TDP 照射30 min，每周治疗6 d，共治疗4 周。

1.5 疗效判定 各组分别于入组当天、治疗4 周后进行指标评估。包括：改良Ashworth 痉挛评定分级、被动关节活动度（PROM）测量、视觉模拟评分（VAS）。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料以（）表示，行t 检验；不符合正态分布则用（Md±QR）表示，采用秩和检验。计数资料以%表示，行χ2检验。P ＜0.05 为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者胸大肌改良Ashworth 痉挛评定分级比较 2组痉挛评定治疗前差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗4 周后，较治疗前明显下降，差异有统计学意义，2 组间比较差异有统计学意义（P ＜0.05），治疗组优于对照组。见表1。

表1 2 组中风后肩痛老年患者改良Ashworth 痉挛评定分级比较（Md±QR，分）

2.2 2 组患者视觉模拟评分（VAS）比较 2 组视觉模拟评分治疗前差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗4 周后，较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P ＜0.05），2 组间比较差异有统计学意义（P ＜0.05），治疗组优于对照组。见表2。

表2 2 组中风后肩痛老年患者视觉模拟评分（VAS）比较（Md±QR，分）

2.3 2 组患者关节活动度比较 2 组被动关节活动度治疗前差异无统计学意义（P ＞0.05），治疗4 周后，较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P ＜0.05）；2 组间比较肩关节前屈、外展、外旋被动关节活动度差异有统计学意义（P ＜0.05），治疗组优于对照组，其余差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 2 组中风后肩痛老年患者治疗前后肩关节PROM 比较（Md±QR）

3 讨论

中风后肩痛，与多种因素作用相关，这些因素可能单独存在，也可能数种情况并存，使其病因诊断变得复杂，导致目前的治疗缺乏针对性。近年来，国内外运动疗法和物理因子治疗的研究在中风后肩痛中取得了一定成果，为中风后肩痛的患者提供了更多的康复治疗思路与方法，但目前尚无一种特别有效的治疗方法[9]。当前中风后肩痛的治疗多采用综合物理治疗及配合其他疗法，尤其是物理治疗与中医特色疗法相结合。

当代医家对“膏摩”的手法研究较为丰富，认为“膏摩”手法可以促进软组织修复[10]，已有研究证实膏摩疗法的作用机制与其能够通过调整中枢与外周介质5-羟色胺及消散组织致痛物质（如乳酸等）的堆积有关[11]。膏摩使手法与摩膏相得益彰，既发挥了手法的开通闭塞、调和营卫、通经活络、调理脏腑功能的作用，又渗透了摩膏组成成分（一般采用活血化瘀、辛温发散、和营止痛作用的药物）的功效[12]。

在临床工作中经常遇到老年（60 岁及以上）中风患者伴有肩关节痉挛所致肩痛，由于这部分人群体能较差，自身活动不足，且对疼痛很敏感，对稍强的手法刺激不耐受，不适合或拒绝关节活动、关节松动、针刺等治疗；理疗虽能缓解一些疼痛，但很难改善肩关节活动度。故而这些患者肩痛持续时间长，对其康复训练、日常生活和睡眠均有很大影响，部分患者出现抑郁、焦虑等情况，同时增加家属护理负担，需要寻求一种操作轻柔、安全有效的方法。本研究将中医康复与物理治疗相结合，探寻简便效廉且易于在社区推广的康复方案。研究结果显示：膏摩与推拿治疗均能有效治疗老年人中风后肩痛，能降低患侧胸大肌肌张力、改善肩关节被动活动范围以及疼痛程度。而膏摩法在改善肩痛、胸大肌肌张力，肩关节前屈、外展、外旋功能等方面明显优于推拿法。考虑到膏摩疗法手法轻柔更容易让患者接受，在中药与手法双重作用下，更有利于活血通络、舒筋止痛，能更好地治疗老年人中风后痉挛所致肩痛，缓解痉挛，改善关节活动度，减轻患者痛苦，临床疗效满意，且治疗过程中无明显不良反应。同时，本研究已形成膏摩法治疗老年人中风后肩痛康复方案，且本方案中的手法相对简单易学，患者依从性较好，便于中风患者居家使用，因此该疗法值得医院、社区推广应用。