网络学习平台的翻转教学法在中医内科学医患沟通能力培养中的应用*

刘志勇 孟 毅 常学辉 张 娟 赵彩燕

（河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450002）

随着现代医学模式的转变与和谐社会的建设，医生不仅必须为患者提供良好的医疗环境和精湛的专业技能，还必须注意有效的医患沟通。中医内科学的临床实践阶段是培养医学生实践能力和形成专业人格的关键时期[1]。但是，根据教学大纲要求，中医内科课程设置和学时的限制，将医患沟通能力的培养融入中医内科的日常教学中的确比较难。该研究采用了一种翻转教学形式，通过在线学习平台，将课外医患沟通能力和医患沟通理论知识转化为教学角色扮演训练，并通过评估体系，将专业知识、专业技能和医患沟通技巧教学反馈调查表结合起来，运用研究比较方法探讨，基于课堂和在线学习平台相结合的翻转教学法在中医内科教学中的应用效果，提高中医内科教学质量，为中医内科建设提供参考，为医学教学改革与考核体系参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河南中医药大学2017 级本科中医A、B班所有学生，共115 名学生为研究对象，研究时间为2020 年3 月—2020 年7 月。所有参加研究学生均知情同意并自愿参与研究。

1.2 研究方法 实验对照方法被用于这项研究。实验组：2017 年中医本科A班学生58 人；对照组：2017 年中医B班57 名学生。2 组学生的年龄，性别，入学分数，前一年专业课程的平均分数和前3 年的综合分数差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.3 教学实施方案 按照《中医内科学本科教学大纲》的要求，总课程时间为72 学时，分别为理论课程为60 学时和实践课程为12 学时。2 组的教学内容、教学时间表、总学时数及教学授课教师均一致。中医内科基础技能训练在中医内科训练室采用强化教学，实践与纠错的教学方法。

1.3.1 实验组教学 依托微型班级和在线学习平台，采用翻转课堂教学模式，主要采用“一对一”医患沟通角色扮演练习、教学视频反馈和PBL 结合的教学方法。课前自学所讲内容，课上互动式教学及课后提供查找问题并反馈阶段是分开的。

课前：（1）教师制作所讲内容PPT 课件和相关微课。根据教学大纲教学目标要求，充分利用整合学校优质教学资源和平台、共享类资源及数字图书馆等，使PPT 和中医内科教学视频的基本临床技能录制和操作视频（包括洗手、穿戴、脱下手术服、戴无菌手套、对手术部位进行消毒、铺无菌毛巾、进行缝合技术、脱机换药、穿刺等）和医患交流视频（包括24 h 的住院、订购、用药、术前医院和医生的推荐），使用Premierecc 2015 软件根据知识或实际项目形成5～15 min 的微型课程。总结和操作每个微课程的学习目的、内容、基本知识和相关疑难点。（2）建立案例库。选择与《中医内科学教学纲要》内容有关的20 例临床病例，扫描成PDF 文件，并随机编号（1～20 号）。（3）建立中医内科资源共享课件和中医内科微课程网络学习平台。在分发教学目标和教学任务、PPT 课件、微型课程、典型临床案例、共同学习计划的情况下（针对1～4 名学生的名单1 例，针对5～8 名学生的2 例……从53 到60 号的名单14 例，57，58 号学生归入15 例。SEGUE的规模和实践计划，用于医患沟通的角色扮演小组。（4）学生可以根据发布的教学目标和任务，通过在线学习平台下载PPT，微课程，临床案例和其他教学资源。任务1：熟悉病例组，总结临床相关资料和分析患者病史、专科相关检查、辅助检查及患者病情，拟定治疗方案，并撰写病情分析报告；任务2：“一对一”扮演医患沟通角色，分成组，每组成员共4 人，分别承担讨论，交流和协作任务。1 号学生扮演临床医生，2 号学生扮演患者或家庭成员。3 号学生扮演监考考官，根据SEGUE 量表进行小组评分，4 号学生练习视频相关内容，第1 至第4 名学生联系操作，并负责收集有关练习的视频和反馈问题过程。

课中：（1）教师主要任务应在医患沟通角色中，扮演患者练习中所遇到的问题，并提出解决方案。时间一般为20 min 以内。（2）在任课教师的教学指导下，应用PBL和交互式教学方法，从本节课所讲内容的小组中选一名学生进行报告分析。学生主要从教师提出问题、小组发言和教学总结进行汇报，教师针对学生所提的重点问题进行解答以及个性化的指导，时间一般为60 min。（3）随机抽查相关病例，进行“一对一”扮演医患沟通角色并进行规范示教。在此过程中，任课教师扮演上级医师的角色，并随机抽查一名学生扮演患者的角色。演讲时间一般为10 min。

课后：（1）每个小组随机选择一个典型相关的病例，分别进行讨论、交流和安排分工角色，按照角色分配扮演小组的医患沟通计划进行反复演练，并且课后进行组织播放实习。（2）根据实际情况，任课教师会对第2 次练习的视频，发表意见并且给予纠正不足之处。

1.3.2 对照组教学 采用LBL、PBL和CBL的混合教学方法。学生在课前教师的指导下，在课前预览。根据临床实际情况，将问题分为不同的类别，分组讨论，学生回答问题，最后教师分析并总结回答学生提出问题。

1.4 教学效果评价 在课程结束时，一个专职人员（不是任课老师）将选择问题并为理论评估、专业临床技能评估、医患沟通技能评估和问卷调查。综合课程评估结果（100 分）＝理论评估得分（100 分）× 50% +专业临床技能评估得分（100 分）× 30% +医患沟通技能评估得分（100分）× 20% 。

1.4.1 理论考核 采用闭卷形式，依托中医内科考试题库和中医执业医师资格考试题库，随机选择A1 型题（30分）、多项选择题（10 分）、填空题（10 分）、是非题（10分）、简答题（25 分）、案例分析题（15 分），总计100 分。

1.4.2 专科临床技能考核 采用多站式考核方式：（1）病史收集（相同病例，10 分）；（2）病历书写（相同病例，10 分）；（3）体格检查（从头、颈、胸、腹、神经系统、脊柱四肢中随机选出1 项，满分10 分）；（4）包扎技术（10分）；（5）无菌伤口敷料（10 分）；（6）胸、腰、腹部穿刺（随机选择1 项，满分10 分）；（7）无菌技术，包括：手术洗手（10 分），穿刺穿衣服，戴无菌手套（10 分），对手术部位进行消毒（10 分），铺无菌毛巾（10 分）；总计100分。每个测验的评分由同一名监考教师评分，评估教师必须掌握评估的内容和评分标准，并严格执行评估的相关规定。

1.4.3 医患沟通技能考核 以美国MakoulG等[2]设计的SEGUE Framework 问卷为基础，结合手术术前谈话真实情境，将SEGUE 问卷进行量化制成SEGUE 量表，包括以下5 个方面：（1）医患关系的建立（礼貌称呼1 分，建立信任关系1 分，介绍对话目的1 分，隐私保护1 分，共4分）；（2）信息收集（询问患者有关疾病和手术的知识1 分，询问手术相关疾病信息1 分，询问手术相关的病理和社会心理信息1 分，避免诱发疾病或命令式提问1 分，并验证所获得的信息1 分，共5 分）；（3）给出了信息（用于说明当前的诊断和状况1 分，用于解释手术适应证和并发证2 分，用于根据患者的理解能力调整言语速度0.5分，用于避免或解释专业术语0.5 分，鼓励患者提出问题并确认他们的理解为1 分，安慰和鼓励患者1 分，共6 分）；（4）理解患者（遵守患者建议的0.5 分，同意患者的合理关注，表达护理，关心和同情的0.5 分，使患者感到温暖，建立信心的1 分，保持尊重的态度的1 分，总计3 分）；（5）结束咨询（向患者询问是否有其他问题需要探讨1 分，并进一步解释下一个诊断和治疗计划1 分，共2 分），共20 分。

评估采用扮演角色方法。指派1 名带教教师扮演患者或家庭成员，让学生扮演临床医生，进行一对一术前交流和对话的角色，并扮演1 名教师作为监考人员的角色。评估是由同一位教师在相同的临床病历情况下进行测试和训练。

1.4.4 问卷调查 教学效果评估问卷目的主要用于调查2 组学生对网络学习平台的翻转教学法在中医内科学教学中应用。内容包括以下8 个方面：（1）课程设计合理、有意义；（2）激发学习兴趣、启发思维、内化知识；（3）活跃课堂气氛、提高学习效率；（4）提高综合实践能力；（5）增强发现-解决问题能力；（6）激发学习兴趣；（7）加强沟通表达能力；（8）增强团队协作能力问卷项目使用次级评分方法，回答“是”和“否”。共有115 名学生填写了问卷，经问卷的答复率和效率为100% 。

1.5 统计学方法 以统计学软件SPSS 20.0 进行数据统计分析。考核成绩等计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验；问卷调查项目等计数资料用率（% ）表示，组间率的比较采用χ2检验；统计学检验均为双侧概率检验，以P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组学生对教学效果评价结果 课程结束后，实验组的学生对教学效果评价优于对照组，差异有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

表1 2017 级中医学专业115 名学生教学效果评价 (人)

2.2 2 组学生医患沟通技能SEGUE 评分比较 在SEGUE量表的得分和总得分的实验组中，在医患关系建立、信息收集、信息给予、患者的理解和结束问诊5 个方面与对照组进行了比较，差异有统计学意义（P ＜0.01）。见表2。

表2 2017 级中医学专业115 名学生学生医患沟通技能SEGUE 评分（，分）

表2 2017 级中医学专业115 名学生学生医患沟通技能SEGUE 评分（，分）

2.3 2 组学生考核成绩比较 实验组的综合成绩、理论考核、专科临床技能考核、医患沟通技能考核得分均高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.01）。实验组的病史采集、病历书写、无菌技术、穿刺评分均高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.01）。其余3 个考核的结果差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 2017 级中医学专业115 名学生中医内科学考核成绩（，分）

表3 2017 级中医学专业115 名学生中医内科学考核成绩（，分）

注：综合成绩（100 分）＝理论考核成绩（100 分）×50%+专科临床技能考核成绩（100 分）×30%+医患沟通技能考核成绩（100 分）×20%。

3 讨论

3.1 翻转课堂教学模式的内涵 翻转课堂模式（Flipped Classromm Model FCM）是一种新兴的教育模式，近年来受到了教育工作者的广泛好评[3]。它最初起源于美国。2011 年，萨尔曼·汗（Salman Khan）将这种新的教学方法命名为“翻转课堂”[4]。主要内容是一种将学生的知识学习置于课堂之外的教学模式，并将学生对知识的深层内在化，问题讨论和任务解决置于课堂中，即在课堂上教授的知识以视频，任务列表或扩展材料的形式，学生将在上课之前独立学习，并进行许多内在化和交流。在课堂上，师生，学生和学生根据课前学习情况进行深入的讨论和分析，以提高学习水平和质量，增强教学效果。在这个过程中学生分析解决问题的能力得到了提高[5-9]。

3.2 提升医学生医患沟通能力 医患沟通是国际医学教育学院对中医学生的核心能力之一[10]。医患沟通的角色扮演，主要目的是让医学生可以分别体验医生和患者2种社会不同角色，并在特定的临床情况下医生或患者进行沟通。不但增强医学生对医师角色的深刻理解，更有效地履行医师角色的职责和义务；而且可以大大提高医学生对患者的真正了解，实现情绪共鸣，并促进良好的职业态度的形成[11]，培养医学生与患者沟通能力的有效方法之一。但是由于学时和时间限制，该教学方法在中医内科教学中难以实施。

翻转课堂是一种基于现代信息技术的组织课堂教学方式之一。此方法与传统课堂教学方法不同，传统课堂教学方法主要是知识转移到内部。在知识转移之前和之后，知识的内部化都会转移到课堂上，教师教学生将从知识的提供者转变为辅导者和学习的推动者。改变传统的教学形式、教学过程、注重学生的学情分析和建构自主学习知识的框架，符合建构主义学习理论的核心点[12]。

翻转课堂教学的成功实施必须要求学生具有高度的自律性，学习动力热情和有效的监督机制[13]。翻阅研究使用课堂形式，通过微信群，网络平台上发布的学习要求和学习任务，允许学生在课堂上以小组合作形式进行、案例分析、讨论和观看医患交流视频，根据教学要求进行分工，医患交流扮演以和完成定期角色的形式进行模拟训练。SEGUE 量表的结果表明，实验组的医患沟通评估结果优于对照组，基于微课程和网络学习平台的翻转教学方法有助于提高医学生的医患沟通技能。

3.3 提高中医内科学教学效果及医学生核心能力培养 医患之间的有效沟通不仅需要掌握语言技能、人文素养和原创沟通技巧，还需要学生对所学基本知识进行掌握和理解。根据本研究理论评价的对比结果显示，实验组的理论评价结果优于对照组，说明基于网络学习平台的翻转教学法可以帮助医学生理解基础知识、提高临床知识及临床技能操作。在医患沟通的角色扮演过程中，学生进行分工，分析讨论病例，建立医患沟通问题等，这增强了学生的学习兴趣、参与意识和团队合作意识。同时，在医患沟通过程中，有必要对患者的病因、发病机制、治疗方法及可能的风险、手术适应证、禁忌证、并发症等诸多问题进行解释。这种疾病的风险可以通过书籍、数据和文档加以说明。一方面，它极大地提高了学生的自主学习能力和文献检索能力；另一方面，反复的训练可以提高语言表达能力、交际能力以及对知识的理解和掌握。根据问卷调查的结果，基于网络学习平台的翻转教学法不但激发学生的学习兴趣，而且更能突出学生的主动性，易于被学生接受。评估和问卷调查的结果也表明，这种方法有助于发展其他核心能力，包括临床技能。2 组在体格检查、缝合、无菌操作方面比较无显著性差异。腰椎穿刺和无菌伤口敷料的性能存在差异。然而，从教学角度来看，2 组学生的专业技能教学计划是一致的，研究结果发现，腰椎穿刺和无菌伤口敷料是一个程序，具有一定的训练过程或操作步骤，以及医患沟通的作用，不仅有助于提高医学生的逻辑思维能力，而且掌握更多的程序可以提高临床技能操作水平。

医患沟通中的角色扮演是中医内科学教学中培养医患沟通能力的有效途径之一，有助于提高中医内科学教学效果和其他核心能力。它的成功实现主要取决于翻转课堂的设计。其中，网络平台的教学设计应直接呈现抽象和复杂的知识点，突出要点和难点，并确保系统、一致的知识和与教学内容的紧密联系[14]。同时，网络学习平台的翻转教学方法起着指导和引导作用，无论课前，课中还是课后，学生教学始终处于最重要的地位，目的是充分发挥学生的主观能动性，遵循“以学生为中心”的教学理念，此种教学模式值得推广和应用。