混合痔术后中医药多模式镇痛疗法的应用*

唐 平 毛 红 杨军义 赵 强

（四川省第二中医医院肛肠科，四川 成都 610031）

据2015 年相关调查显示：我国成人肛肠疾病患病率达51.14%[1]。混合痔是肛肠疾病中患病率最高的一种常见疾病，多数患者最终仍需手术治疗。尽管手术方式不断创新以及微创理念的运用，但由于肛周的特殊的解剖结构及丰富的神经分布，对痛觉极为敏感。疼痛易使患者对手术治疗产生恐惧，给患者术后的康复和生活质量也带来了严重的影响。我们在不断地临床实践观察过程中，结合“无痛病房”建设，将我科中医药治疗优势纳入其中，形成了具有中医药特色的多模式镇痛方案，取得了较好的临床镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究的60 例患者均来自四川省第二中医医院肛肠科2019 年3 月—2019 年12 月符合混合痔诊断标准并入院行手术治疗的住院患者。按照患者入院时的住院号先后顺序，随机分为治疗组和对照组，每组30 例。治疗组中，男22 例，女8 例；平均年龄（43.10± 11.34）岁。对照组中，男21 例，女9 例；平均年龄（42.53± 10.74）岁。2 组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05），具有可比性。本研究经四川省第二中医医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 入选标准 纳入标准：（1）符合中华中医药学会2012年发布的《中医肛肠科常见病诊疗指南》[2]中混合痔诊断标准，并且需要手术治疗；（2）研究病例年龄18～65 岁；（3）对本研究的观察和治疗有良好的依从性，自愿参加，签署知情同意书。排除标准：（1）严重肝肾功能障碍者；（2）特殊人群（孕妇、哺乳期、精神病、病情危重者、未成年人）；（3）对多种药物过敏、具有过敏体质者；（4）合并循环、呼吸、血液等各种内科严重疾病和（或）伴有精神病者；（5）未按规定进行治疗、不接受复查或自行退出者；（6）治疗期间发生严重不良事件，不宜再进行试验者。

1.3 治疗方法 主管医生及护士根据患者手术类型，术前做好疼痛知识的宣教，让患者理解围手术期疼痛治疗特点。方案中应重视非药物干预的措施，包括患者教育、物理治疗、心理疏导、分散注意力、放松疗法和自我行为疗法等。避免不良情志刺激，辅以中医饮食指导、起居指导等缓解、转移患者的疼痛。

将对照组、治疗组患者分区入住，同组患者安排入住同一病房。2 组均采用腰麻硬膜外联合阻滞麻醉，均实施无痛化病房常规护理及管理。对照组采用常规多模式疼痛管理方案，具体如下：（1）术毕给予亚甲蓝（济川药业集团有限公司，国药准字H32024827）+罗哌卡因注射液（瑞阳制药有限公司，国药准字H20183152）行肛周切口封闭治疗；（2）术后3 h 给予酮咯酸氨丁三醇注射液30 mg，肌肉注射；术后1～3 d，每日给予一次酮咯酸氨丁三醇注射液（四川美大康佳乐药业，国药准字H20143334）30 mg，肌肉注射，作为基础镇痛、提前镇痛治疗；（3）Carnation 光子治疗：光源距离肛门创面10 cm，每次照射20 min，每日1 次；（4）同时参考“三级阶梯止痛”的原则，将疼痛程度分为：轻度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6 分）、重度疼痛（7～10 分）[3]。若患者属于轻度疼痛：采取解热镇痛抗炎药，如尼美舒利分散片（南昌市飞弘药业有限公司，国药准字H20020196）100 mg+镇静安眠药物，如艾司唑仑片（常州四药制药有限公司，国药准字H32020700）1 mg；中度疼痛：给予盐酸曲马多片（太极西南药业股份有限公司，国药准字H20010681）50～100 mg 口服；重度疼痛：应采用肌注盐酸曲马多注射液（德国格兰泰有限公司，进口药品注册证号H20140813）100 mg 或盐酸哌替啶注射液100 mg 及时强力镇痛治疗。

治疗组采用中医药多模式镇痛管理方案，在对照组治疗方案基础上增加以下中医药特色治疗：（1）中药熏蒸：术后第1 天起，在大便后将中药浓缩液（药物组成：苦参30 g，蛇床子30 g，千里光30 g，野菊花30 g，黄柏30 g，大黄30 g，紫草30 g，甘草30 g 等）50 mL+康复新液（四川好医生攀西药业有限公司，国药准字Z51021834）50 mL混合倒入专用熏蒸坐浴椅（黄石市雄卿医疗器械有限公司，DFQWS-A-5Y型）中，由电脑控温控时（15 min，水温40 ℃），进行雾化熏蒸及冲洗治疗。每日治疗2 次；（2）中药热奄包：术后6 h 给予中药热奄包治疗，通过蒸的方式加热药包（药物组成：小茴香100 g，吴茱萸100 g，桂枝100 g，艾叶50 g 等）后置于中极、关元两穴位20 min。每日2 次；（3）灸法：将无烟灸（江苏康美制药有限公司，进口药品注册证号Z32020253）点燃置入灸盒中，置于神阙穴，20 min。术后第1 天开始，每日1 次；（4）中药换药技术：聚维酮碘液棉球拭净肛门伤口，清除肛门污物及分泌物。予丁卡因凝胶（西安利君精华药业有限责任公司，国药准字H61022993）肛门表面麻醉肛门肛管5 min，采用黄连消炎止痛膏（药物组成：黄连、生大黄、生黄柏、冰片、鱼石脂、甘草等）及紫草油纱条置入肛管内及肛周切口处；2 组均7 d 为一个疗程。

1.4 观察指标及数据采集 （1）采用视觉模拟评分法（VAS）评价2 组患者，术后1～7 d 各时间段内自主活动（包括排便）状态下和静息状态下所经历最严重的疼痛情况（分别记录疼痛最高数值）。（2）观察并记录术后7 d 内镇痛不良反应，包括恶心呕吐、便秘、尿潴留、呼吸困难、严重心血管事件等。（3）记录术后镇痛药物盐酸曲马多使用次数。以上观察数据由同一名医生进行采集，采集者不知道患者的分组信息与具体治疗方法。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析。计量资料均符合正态分布，用均数± 标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料用率（%）表示，比较采用χ2检验。本研究中所有检验均为双侧检验，以P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2 组患者均完成临床观察，在临床观察期间未出现严重临床不良反应事件。

2.1 疼痛VAS 评分比较 2 组在术后7 d 内静息状态VAS 分值比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。表明2 组方案对肛门在无刺激性因素影响下的静息状态疼痛管理治疗差异无统计学意义。2 组在术后第1 天的活动状态VAS 分值差异无统计学意义（P ＞0.05）；而从术后第2～7天，活动状态VAS 分值差异有统计学意义（P ＜0.05）。表明在中医药干预下的多模式镇痛方案能够有效降低术后第2～7 天活动状态时的肛门疼痛。见表1。

表1 2 组混合痔术后患者术后静息状态、活动状态时疼痛VAS 评分比较（，分）

表1 2 组混合痔术后患者术后静息状态、活动状态时疼痛VAS 评分比较（，分）

2.2 术后阿片类药物使用（口服/肌注盐酸曲马多）比较 治疗组和对照组在阿片类药物使用次数上差异有统计学意义（t＝-4.326，P ＜0.001），治疗组患者的阿片类药物使用次数显著小于对照组患者，表明治疗组较对照组能减少术后对阿片类止痛药的使用量。见表2。

表2 2 组混合痔术后患者使用阿片类药物次数比较（）

表2 2 组混合痔术后患者使用阿片类药物次数比较（）

2.3 不良反应比较 治疗组术后不良发生率为6.7%（2/30），低于对照组的10.0%（3/30），2 组差异无统计学意义（χ2=3.268，P ＝0.062＞0.05）。我们考虑为：（1）各组样本数目有限，每组仅有30 例患者；2 组镇痛管理方案都较为合理成熟，总体不良反应发生率相对低，以致组间比较差异无统计学意义；（2）相关文献报道，阿片类药物相关不良反应的发生更多是在于术后是否使用了阿片类药物镇痛，而不在于阿片类药物用量的多少[4]。因此治疗组虽然较对照组阿片类药物使用量减少，但并未因使用量的减少带来不良反应的明显减少。

3 讨论

手术及其伴发损伤会引起急性疼痛，但这不是引起术后疼痛的惟一原因[5]。肛门部手术，多采用开放式术式，术后括约肌、皱皮肌易活动或痉挛，术后排便、术后换药，摩擦，药物，肠液、粪液的刺激，都极易发生疼痛甚至持续性不缓解，给患者带来较大痛苦。需要在患者术后的各个流程及环节及时给予相应的干预和处理，避免这些潜在的因素和诱因形成一个个新的痛点。多模式镇痛是通过联合不同作用机制的镇痛药物和多种镇痛方法，阻断疼痛病理生理机制的不同时相和靶位，减少外周和中枢敏感化，而获得最佳疗效。目前采用多模式的镇痛管理已取得了较好的临床效果，多模式镇痛的应用多见于普通外科和骨科[6]。目前为止，尚无一种公认的、规范化的多模式镇痛方案运用于肛肠疾病术后[7]。

我们根据混合痔术后的疼痛特点，在原有镇痛治疗基础上优化了流程、丰富了内涵、精细了管理，对围手术期疼痛治疗进行整合，规范化、制度化管控，将一系列优化的中医药治疗措施应用在术后可能出现疼痛的阶段、节点，共同产生了更好的协同效果。

随着中医药镇痛疗法的深入研究、发掘以及作用机理的深入研究，中医药干预的多模式镇痛管理也会朝着精准化及个体化的方向发展并逐渐完善，并给患者带来更好的体验和帮助。