回顾法研究962 例慢性萎缩性与非萎缩性胃炎的中医证治规律

吕瑞民 李 吉 乔美君

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院心血管四科，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学中医内科学硕士研究生2019 级，黑龙江 哈尔滨 150040；3.黑龙江中医药大学中医内科学硕士研究生2017 级，黑龙江 哈尔滨 150040）

慢性胃炎系指不同病因所引起的胃黏膜的慢性炎症性病变，可分为慢性萎缩性胃炎和慢性非萎缩性胃炎，其临床证候多表现为上腹部的疼痛或不适，似饥非饥、似辣非辣、嗳气、腹胀、恶心等[1]。目前，我国慢性胃炎的发病率正在逐年增加[2]，尤其慢性萎缩性胃炎，因其具有一定的癌变性，给人们带来许多精神负担。中医药对其临床治疗虽有很大的优势[3]，但根据慢性萎缩性胃炎与慢性非萎缩性胃炎临床证治的不同特点，如何规范其用药规律，现给予归纳总结如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 病例来源于2015 年1 月—2017 年12 月于黑龙江中医药大学附属第一医院住院部及门诊就诊的慢性萎缩性和非萎缩性胃炎患者962 例，符合诊断标准552 例，排除410 例。

1.2 诊断标准 慢性胃炎诊断标准：中国慢性胃炎共识意见（2017 年，上海）[4]，内镜结合组织病理学检查可诊断。

1.2.1 内镜检查 （1）慢性非萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红斑、黏膜出血点或斑块、黏膜粗糙伴或不伴水肿、充血渗出等基本表现。（2）慢性萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红白相间，以白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露；可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。（3）慢性胃炎中可同时存在糜烂、出血或胆汁反流等征象[5]。

1.2.2 病理活检 （1）常常局限于胃小凹和黏膜固有层表面，炎性细胞浸润，腺体完整无损。（2）炎症进一步发展，病理活检显示固有腺体萎缩，即可诊断为慢性非萎缩性胃炎。

1.3 纳入标准 符合慢性萎缩性与非萎缩性胃炎的西医诊断标准（以胃镜检查和病理组织实验室检查报告为主）。

1.4 排除标准 （1）排除胃镜或实验室检查不符合诊断标准或疑似有癌前病变者；（2）合并有胃肠道肿瘤者；（3）妊娠或哺乳期的妇女；（4）重要脏器有严重器质性病变或患有精神性疾病者。

1.5 观察指标 分别对2 组患者的临床症状、舌象、脉象、证型、方药的分布情况给予记录。

1.6 研究方法 选取2015 年1 月—2017 年12 月于黑龙江中医药大学附属第一医院就诊的慢性胃炎患者，在医院病案管理系统中，依据ICD（10）编码，以“慢性胃炎”为关键词进行搜索，共搜索到慢性胃炎病案962 例，依据病例排除标准，符合诊断标准552 例，排除410 例，依据胃镜检查及病理报告单，其中慢性萎缩性胃炎256例，慢性非萎缩性胃炎296 例。然后将符合纳入标准的患者病案，收集并整理其临床信息。

1.7 统计学方法 对符合标准的病案进行数据录入及统计分析。规范化处理后，采用Microsoft Excel 2003 建立数据库，并进行数据统计分析，采用频数统计方法。计数资料采用频数、百分比、构成比表示。在判断统计结果中优势项目时，则参考黄金分割点0.618 进行选取。

2 结果

2.1 临床症状分布 慢性萎缩性胃炎患者中医症状出现频率较高的分别为胃脘痞闷（78.5%）、食欲不振（76.5%）、倦怠乏力（73.8%）、胃脘隐痛喜按（73.4%）。见表1。

表1 慢性萎缩性胃炎患者主要症状分布

慢性非萎缩性胃炎患者中医症状出现频率较高的分别为上腹部胀满或痛（83.1%）、泛吐酸水（73.6%）、嗳气频作（67.9%）、烧心（66.2%）。见表2。

表2 慢性非萎缩性胃炎患者主要症状分布

2.2 舌象、脉象分布情况 慢性萎缩性胃炎得到的舌象8 种，脉象4 种。常见的舌象为：舌质有舌淡（69.5%）、舌暗红（64.5%），舌苔有苔少（57.0%）、苔薄白（48.8%）；脉象有弦脉（75.0%）、沉脉（60.9%）。见表3。

表3 慢性萎缩性胃炎患者舌脉分布

慢性非萎缩性胃炎中得到的舌象8 种，脉象4 种。常见的舌象为：舌质有舌红（66.5%）、舌淡（54.5%），舌苔有苔黄腻（34.1%）、苔薄白（32.4%）；脉象为弦脉（83.1%）、滑脉（62.8%）。见表4。

表4 慢性非萎缩性胃炎患者舌脉分布

2.3 中医证型分布特点 慢性萎缩性胃炎患者常见的证候有5 种，出现频率较高的为：脾胃虚弱证，占28%，其次肝气犯胃证占25.7%，胃络瘀血证占19.1%，胃阴不足证占13.7%，脾胃湿热证最少占4.6%。见表5。

表5 慢性萎缩性胃炎近三年中医证型分布特点

慢性非萎缩性胃炎患者的证候有5 种，出现频率较高的是肝气犯胃证，占37.0%，其次脾胃湿热证占20.6%，脾胃虚弱证占14.5%，脾胃阳虚证占12.1%，胃阴不足证最少占6.3%。见表6。

表6 慢性非萎缩性胃炎近三年中医证型分布特点

2.4 各证型方药应用规律 慢性萎缩性胃炎脾胃虚弱证所用的方剂是六君子汤化裁，肝气犯胃证所用方剂是柴胡疏肝散化裁，胃络瘀血证所用方剂是失笑散和丹参饮化裁，胃阴不足证所用方剂是益胃汤化裁，各证型使用频率最高的药物分别为炒白术、柴胡、五灵脂、麦冬等。见表7。

表7 慢性萎缩性胃炎各证型用药分布

慢性非萎缩性胃炎肝气犯胃证所用方剂是柴胡疏肝散化裁，脾胃湿热证所用的方剂是二陈汤化裁，脾胃虚弱证所用方剂是四君子化裁，各证型使用频率最高的药物分别为柴胡、黄芩、炒白术等。见表8。

表8 慢性非萎缩性胃炎各证型用药分布

3 讨论

慢性胃炎多归属于中医学“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等范畴，本病最早见于《黄帝内经》。其病因病机复杂多样，历代医家认为，脾胃肝三者之间关系失常，导致中焦气机不利，脾胃升降失常，胃失和降，脾失健运，随着疾病的发展，而产生了瘀、毒、湿等一系列病理因素[6]，引起的临床症状、舌象、脉象、证型各不相同，故处方用药应法因证立，方随法出，药依方遣，可取得良效。一般来说，中医理论体系是本病辨证分型的基础，还要再结合自身积累的临床经验，进行不同的分证施治[7]。

在本文的研究中，慢性萎缩性胃炎病位在脾胃，与肝密切相关，脾胃虚弱是其发病根本，多以气虚阴伤为主，血瘀、气滞为标，病程较长，主要症状为胃脘痞闷、隐隐作痛、食欲不振、倦怠乏力。慢性非萎缩性胃炎多在疾病初期阶段[8]，此时与肝胃密切相关，病机以肝胃气滞，升降失常为主，常伴有肝脾失和、邪热犯胃、寒热错杂等表现，主要症状为上腹部胀满或痛、泛吐酸水、嗳气频作、烧心。因此，从长远观察，从辨证论治上看，二者略显不同，因而治疗也有差异。

中医认为，脾主升清，胃主降浊，得肝木条达之性加以疏泄，才能正常升降，全身气机才能畅达。叶天士在《临证指南医案》中载：“肝为起病之源，胃为传病之所”[9]，指出若肝失疏泄，则肝气亢逆或郁结，土虚木乘，破坏了脾胃的生理关系，导致机体气机紊乱。在慢性非萎缩性胃炎阶段，主要以上腹部胀满或痛、嗳气、泛酸、烧心为主，因此肝胃郁滞为主要病机，随着社会竞争变得强烈，人们压力不断增加，肝气来不及调解，久而久之，肝气郁而化热化火生湿，进一步伤及脾胃，加重脾胃虚弱，脾失健运，则逐渐演变慢性萎缩性胃炎，继则出现胃脘痞闷、食欲不振、倦怠乏力等症状。由表5、表6 可知，无论是慢性萎缩性胃炎或慢性非萎缩性胃炎，均有肝气犯胃证和脾胃虚弱证，可见肝气犯胃和脾胃虚弱是贯穿于慢性胃炎的整个病程。但在不同阶段，其侧重的方面也不同。慢性非萎缩性胃炎阶段，虽有脾胃虚弱，但根据其主要症状，是以肝气郁滞，上犯脾胃所致为主，除肝气犯胃之外，例如外感六淫、饮食或药物损伤，会出现火郁、湿阻等也可引起脾胃运化失司，二者合之，则出现脾胃湿热之证。若疾病不断发展，脾胃之虚更甚，气血生化乏源，且此时临床表现以虚证为主，因此慢性萎缩性胃炎以脾胃虚弱证为主，日久伤及入络，还有胃络瘀血证，或者日久耗伤阴液，出现胃阴不足证，由研究结果及分析可知，胃络瘀血证和胃阴不足证可以作为慢性萎缩性胃炎和慢性非萎缩性胃炎区别的证型，且二者的舌脉与其主要证型基本一致。

通过整理可知，二者在治疗上也略有区别，肝气犯胃证中，二者都以柴胡疏肝散为基础，慢性非萎缩性胃炎主要是疏肝理气；慢性萎缩性胃炎是进一步发展阶段，虽然也同为肝气犯胃证，但会伴随湿、热、瘀等表现，因此要加祛湿热、化瘀血等药物。脾胃虚弱证中，慢性萎缩性胃炎使用的是方剂是六君子汤化裁；慢性非萎缩性胃炎则使用的方剂是四君子汤化裁。由此可以看出，慢性萎缩性胃炎以疏肝理气、益气健脾、祛痰化湿、活血通络、益胃养阴为基本治法；慢性萎缩性胃炎以疏肝行气、健脾化湿、补气健脾等为基本治法。因此，我们在治疗时，应注重辨证论治，根据其主要病理病机规范用药，并且重视疾病初级阶段，防止其进一步发展，应做到同病异治、异病同治。

本文研究是仅对黑龙江中医药大学附属第一医院近三年住院及门诊病例的回顾性研究，其符合标准的病例552 例，且患者多是以北方人为主导，所以在病例数量与患者分布上有一定的局限性；且只做了症状、证型、各证型方药应用规律、舌象、脉象分布情况等项目的统计，其余项目统计尚有不足；因此我们以后还应该加强对此疾病的相关性研究，从而对慢性胃炎有更深入地认识。