集束化中医护理方案防治妊娠剧吐临床观察

甘丽莉，付少丽，余作琼，马晓婷，阳晓晴

（重庆市中医院妇科，重庆 400021）

妊娠剧吐（hyperemesis gravidarum，中医称之为妊娠恶阻）是妊娠妇女早期最常见的病证之一，症见严重的恶心呕吐，头晕厌食，甚至出现食入即吐［1］，《妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识》中指出，妊娠剧吐可引起孕妇体质量下降，发生电解质紊乱及营养失调，最终对母婴结局造成不良影响［2］。既往有学者分别报道了穴位贴敷、穴位按压等中医外治法在防治妊娠剧吐方面取得了一定效果，但这些研究大多数是研究者根据临床经验等较主观的选择一项或几项措施进行，对于防治妊娠剧吐的中医护理方案没有统一的标准，临床实施存在较大差异。相关文献［3-6］报道集束化护理干预是临床上使用比较有效的护理方法。是将循证医学引入临床，将已知的、有效的、相互关联的一系列干预措施结合所形成的护理方案。本研究在循证基础上，从防治角度出发，大量查阅文献，筛选针对性的中医护理措施，并将这些单方面有效的中医护理措施整合构建为集束化中医护理方案，进行临床实施，取得较好效果，报道如下。

1 临床资料

共51例，均为2018年10月至2021年2月重庆市中医院妇科收治患者，按随机数字表法分为观察组25例及对照组26例。观察组年龄24～36岁、平均28.64岁，平均孕周（8.88±2.027）周，妊娠剧吐评分（12.36±2.515）分，日呕吐次数（8.96±3.900）次，酮体水平（2.12±0.927）mmol/L。对照组年龄20～37岁、平均28.62岁，平均孕周（8.73±2.647）周，妊娠剧吐评分（11.69±2.573）分，日呕吐次数（9.38±6.014）次，酮体水平（2.38±0.983）mmol/L。两组年龄、孕周、妊娠剧吐评分、日呕吐次数、家族史、酮体水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合妊娠剧吐的诊断标准：中医诊断符合《中医妇科学》［1］“妊娠恶阻”诊断标准；西医诊断符合《妇产科学》［7］“妊娠剧吐”诊断标准，无严重电解质紊乱及严重酸碱平衡紊乱，无韦尼克脑病。②年龄20～40周岁，孕周小于等于14周。③签署知情同意书。

排除标准：①由内科疾病引起的呕吐或合并内科疾病，如胃肠炎、病毒性肝炎、甲状腺疾病、感染性疾病、祌经官能性呕吐。②尿妊娠试验或血HCG阳性但产科B超未证实宫内正常妊娠，异位妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、妊娠滋养细胞疾病。③存在妊娠期合并症或并发症，如先兆流产、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、羊水量异常、胎儿生长受限、胎盘早剥、前置胎盘等。④有治疗药物过敏史。⑤有精神疾患和意识障碍。

脱落标准：①自行退出。②研究者令其退出（依从性差，严重不良事件）。③失访。

2 护理方法

两组均给予基础补液。

对照组实施常规专科护理。①一般护理：病房空气新鲜，避免异味刺激；每次呕吐后用清水或淡盐水漱口，保持口腔清洁；对呕吐频繁或剧烈者，指导卧床休息，做好病情观察及护理记录。②给药护理：中药汤剂浓煎，少量多次频服；服药前或进食前，用数滴鲜姜汁涂于舌面，减轻恶心呕吐反应。③饮食护理：少量多餐，予营养丰富、清淡易消化的食物，多食新鲜蔬菜、水果，忌食辛辣、肥甘厚味及油炸之品。④情志护理：针对不同患者的心理特点，做好心理护理，保持情绪稳定，安心静养。⑤健康指导：慎房事，慎起居，防感冒发热，聆听音乐，指导孕妇阅读与妊娠知识有关的书籍，做好孕期卫生，不乱服药物。

观察组实施集束化中医护理。①成立中医护理集束化研究小组，研究组成员主要包括妇科医生1名、专科护士4名，其他1名。②构建集束化中医护理方案。按照循证护理的5个步骤，确定问题、文献检索、文献评价、应用证据、评价效果进行。通过系统检索防治妊娠剧吐的有关文献，并进行科学的文献质量评价，纳入中高质量的研究文献，并结合本地中医院的实际情况，确定针对妊娠剧吐关键因素的干预措施，构建防治妊娠剧吐的集束化中医护理方案。③小组成员培训及考核。对小组成员进行培训，培训内容主要为妊娠剧吐及相应中医护理技术的相关知识、妊娠剧吐评估专用量表（PUQE）的使用，培训后进行考核，合格标准为85分，合格率为100%。每个月对护理效果进行集中讨论分析1次。④集束化中医护理方案。a.使用妊娠剧吐专用量表（PUQE）对患者症状进行评估。评估频率为干预前首次评估，以后每天8∶00进行评估（评估时段为前一天8∶00到评估日8∶00）；向患者和家属发放《妊娠剧吐防治手册》，多种方式强化患者及家属的中医护理保健意识，主动配合护理措施的落实。b.情志护理：了解患者负面情绪的来源并实施干预，针对严重紧张、焦虑的患者，与患者进行沟通和疏导；指导家属参与照护，提供婴儿画报及舒缓的音乐，减轻焦虑；让患者到产科观看婴儿洗澡，增强继续妊娠的信心。c.生活起居护理：保持病室整洁，创造良好的环境；卧床休息，避免异味刺激，减少干扰；呕吐时及时温水漱口，保持口腔清洁。d.饮食调护：以清淡易消化的营养丰富的食物为宜，少量多餐。忌食辛辣、厚味、油炸之品。e.输液护理：为患者选择舒适体位，认真解释输液目的，穿刺动作轻柔熟练。f.给药护理：服药或进食前，用鲜姜汁擦于舌面，以减轻呕吐；进服中药者，中药浓煎、少量多次频服。g.指压双侧内关穴；l.病情观察：详细记录恶心呕吐次数、持续时间、呕吐物的色、质、量以及尿色、尿量、进食情况等，必要时遵医嘱留尿送检。m.健康指导：分析呕吐原因，针对性加强健康宣教，让患者及家属理解并配合治疗及护理，从而逐步减少呕吐的次数。

3 观察指标

使用2009年版《妊娠剧吐评估专用量表（PUQE）》分别于干预前、每天8：00对恶心呕吐进行评估，最后对干预后第1天、第3天、第7天、出院时的结果进行统计分析。

尿酮体按（－）、（+）、（++）、（+++以上），分别记作0、1、2、3分。

观察并记录分析尿酮体转阴时间（天）、日呕吐次数（次）、住院床日（天）等情况。

用SPSS22.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示、用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 结 果

两组干预后恶心呕吐评估比较见表1。

表1 两组干预后呕吐程度评分比较 （分，±s ）

表1 两组干预后呕吐程度评分比较 （分，±s ）

组别 例 干预后第1天 干预后第3天 干预后第7天 出院时观察组 25 9.88±2.472 7.71±2.177 7.24±2.166 5.88±1.787对照组 26 9.96±2.720 8.78±2.713 8.31±2.152 6.85±3.196 t 0.112 1.501 1.499 1.339 P 0.911 0.140 0.143 0.188

两组干预前后呕吐次数比较见表2。

表2 两组干预前后呕吐次数比较 （次/天，±s ）

表2 两组干预前后呕吐次数比较 （次/天，±s ）

组别 例 干预前呕吐次数 出院时呕吐次数观察组 25 8.96±3.900 1.60±1.225对照组 26 9.38±6.014 2.88±2.776 t-0.298 -2.152 P 0.767 0.038

两组干预前后尿酮体比较见表3。

表3 两组干预前后尿酮体比较 （分，±s ）

表3 两组干预前后尿酮体比较 （分，±s ）

组别 例 干预前 出院时观察组 25 2.32±0.945 0.20±0.500对照组 26 2.12±1.107 0.50±0.906 t 0.708 1.472 P 0.482 0.149

两组干预后尿酮体转阴时间比较见表4。

表4 两组干预后尿酮体转阴时间比较 （天，±s ）

表4 两组干预后尿酮体转阴时间比较 （天，±s ）

组别 例 干预后尿酮体转阴时间 t P观察组 25 3.04±2.300 -2.027 0.048＜0.05对照组 26 4.72±3.446

两组住院天数比较见表5。

表5 两组住院天数比较 （天，±s）

表5 两组住院天数比较 （天，±s）

组别 例 住院天数观察组 25 6.04±2.336对照组 26 7.04±5.196 t 0.879 P 0.384

5 讨 论

徐琴芳等［3］认为通过相应的护理干预可缓解甚至消除妊娠剧吐，但如果未对孕妇实施有效的护理干预，反而可能会导致剧吐情况加重，对孕妇的安全以及妊娠的结局造成不良的影响。集束化护理是将具体的、可操作的，并且经临床证实的护理干预措施共同实施，临床研究证实可以提高患者的健康结局［8］。而中医集束化护理是在应用传统护理的技术上，加以整体观念及辨证施护的方法指导临床进行护理、预防、保健及康复的综合性干预措施［9］。方案遵循集束化护理理念，从整体观出发，把患者、医护人员及家属看做一个整体，多方面进行干预和支持，满足患者多元化需求，易于被患者接受。

中医集束化护理对患者酮体转阴时间的影响。观察组酮体转阴时间明显短于对照组。酮体是在肝脏中，脂肪酸氧化分解的代谢产物。妊娠剧吐患者由于进食少、长期饥饿导致胃肠功能紊乱，机体代谢产生的酮体无法被肝外组织很快利用、清除，尿酮体水平明显高于正常，酮体水平高低与病情严重程度成正比［10］，观察组应用集束化中医护理措施，酮体转阴时间效果优于对照组，分析原因可能与生姜的药理作用及穴位按压的刺激作用有关，通过穴位按压内关穴，作用于机体胃经、脾经，可加速机体调节改善作用，从而更快地改善尿酮体水平，这与黄晓青［11］的研究基本一致。龙翠萍［12］等对穴位按摩在妊娠剧吐患者的尿酮体转阴时间的影响方面的研究也显示研究组患者的尿酮体转阴时间与住院总时间都显著短于对照组。

中医集束化护理对患者呕吐次数的影响。妊娠剧吐是妊娠期恶心呕吐发展到及其严重时的状况。中医认为由孕后阴血下聚养胎、冲脉气盛，脾胃虚弱 或肝胃不和，引起冲气上逆、胃失和降，从而恶心、 呕吐等［13］。治疗则以和胃降逆、健脾止呕为主。本方案中穴位按压取穴为内关穴，内关穴走三焦于阴经，具有安神宁心、和中降逆、宽胸理气等功效，具有“止吐第一穴”之称。研究发现 ，刺激内关穴位区的感受器和传入神经，神经冲动沿脊髓传至呕吐中枢，可抑制呕吐中枢的异常放电，再通过传出神经对呕吐过程进行调节从而缓解恶心、呕吐症状［14］。另外，刺激内关穴还可以调节内分泌，抑制胃酸分泌，解除胃痉挛，达到治疗恶心呕吐的功效［15］；同时内关穴还是疏肝解郁之常用穴位，经常按压内关对孕妇的焦虑也有较好的缓解作用；进食前涂擦适量鲜姜汁于孕妇舌面上，生姜性味辛、温，具有温中和胃、降逆止呕之功效，素有“呕家圣药”之美誉，生姜所含姜辣素刺激口腔和胃黏膜，可促进消化液分泌，增进食欲，使肠张力、节律和蠕动增加，有末梢性镇吐作用；同时加强情志及起居饮食等护理，注重社会因素，强调家属在患者康复中的重要性，多予以陪伴、鼓励及支持，共同参与照护都对本病的缓解起到了较好的促进作用。研究结果显示实施集束化中医护理措施后，观察组日呕吐次数较对照组明显减少，提高了患者的舒适度。