推拿为主治疗小儿反复呼吸道感染研究进展

李 琪，戢炳金

（1．成都中医药大学针灸推拿学院吴棹仙班2017级本硕连读生，四川 成都 610075；2．重庆市北碚区中医院，重庆 400700）

反复呼吸道感染（recurrent respiratory tract infection，RRTI）是临床常见的儿科疾病之一，主要表现为1年内上、下呼吸道感染反复发作，超出正常次数［1］。流行病学调查结果显示，反复呼吸道感染好发于6个月～6岁的儿童，其中3岁以下的儿童患病率最高［2］。研究表明，反复呼吸道感染的儿童大多存在免疫调节功能紊乱的问题［3］。对此，西医常采用免疫治疗和营养治疗，虽有一定疗效，但易复发，且家长对长期服用药物的接受度不高［4］。推拿作为中医特色疗法，已被证实可以改善人体免疫功能，减轻呼吸道感染症状，且操作安全方便，更易于被患儿及家长接受［5］。现对近5年以推拿为主治疗小儿反复呼吸道感染研究进展综述如下。

1 现代医学认识

小儿反复呼吸道感染发作期的全身症状主要为发热、乏力、纳差等；局部症状和体征根据感染部位不同而有差异，如鼻-鼻窦部感染主要表现为鼻塞、黏或脓涕、面部及头部疼痛，扁桃体感染主要为发热、咽痛等表现［6］。间歇期多出现汗出量多、厌食纳少、发枯面黄、大便失调等症状，易并发哮喘、心肌炎、肾病综合征等疾病［7］。

对于反复呼吸道感染的病因及发病机制，国内外尚未有明确的认识。目前主要的观点认为病毒、细菌等是引起小儿呼吸道感染的直接原因，而遗传因素、生理性免疫低下以及环境因素等是造成反复感染的重要原因［8］。通过对维生素含量（以Vitamin A为主）、微量元素（以锌为主）、血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、肠道菌群及患儿本身免疫相关疾病的监测，研究认为小儿RRTI与细胞免疫及体液免疫功能下降有关［9］。现代医学主要采取急性期抗感染、局部对症用药合并免疫调节剂的使用等治疗措施，缓解期实行综合管理计划，包括生活方式及环境干预等。

2 中医认识

小儿反复呼吸道感染属中医“体虚感冒”“汗证”等范畴。发作期可以有感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、乳蛾等不同病证表现［10］。《小儿药证直诀》提到小儿“五脏六腑，成而未全，全而未壮”。万全“五脏有余不足”学说指出小儿具有肺、脾、肾常不足的生理特点。结合《素问·评热病论》中“邪之所凑，其气必虚”的发病理论，多数医家认为小儿反复呼吸道感染的病机主要为肺脾气虚，复感外邪导致脏腑功能失调［7，10，11］。疾病反复发作，损耗正气，正气更亏而邪气留恋，痰、瘀、积或郁热留伏于内，从而产生恶性循环。

3 推拿作用机制

推拿作为一种特色的中医外治疗法，在中医基础理论的指导下，按照特定的技术要求和操作规范，通过在人体体表施术，调节气血精液及内在脏腑功能，以达到疏通经络、增强体质，防病治病和保健强身的作用。现代研究证明，推拿可以调节机体的免疫功能。对于小儿RRTI，推拿治疗的调节机制主要表现在以下几个方面：

调节血清免疫球蛋白含量。推拿可以通过提高血清中IgA、IgG、IgM等相关免疫球蛋白水平增强RRTI患儿的免疫能力，发挥良好的治疗效果。郑玲玲等［12］将80例RRTI患儿随机等分为对照组（常规抗感染+维生素AD治疗）和试验组（对照组基础上加小儿推拿、捏脊），结果显示两组血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）含量均较治疗前升高，且加用推拿捏脊组IgG、IgA、IgM含量分别达（1.55±0.23）g/L、（12.51±2.91）g/L、（1.71±0.36）g/L，均高于对照组（P＜0.05）。王京良等［13］将220例RRTI患儿随机分为两组，试验组在对照组基础上加用推拿捏脊治疗。试验结果显示推拿能有效地提高其T细胞亚群 （CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）和血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）水平，分别达（6.67±0.78）g/L、（0.96±0.27）g/L、（1.35±0.42）g/L（与治疗前相比，P＜0.05）。

调节人体免疫细胞。推拿主要通过调控CD3、CD4、CD8、CD4/CD8免疫T细胞水平来调节RRTI患儿的免疫水平。王之虹等［14］通过4组实验对照观察背部推拿对免疫功能低下家兔免疫功能的影响发现，背部推拿可以抑制家兔CD3+、CD4+、NK含量，分别为（41.79±7.46）U/mL、（22.83±2.46）U/mL、（90.67±15.58）nmol/L，降低CD8+含量（24.41±2.65）ng/L）。麦健益等［15］将200例RRTI患儿随机分为两组，观察中药联合推拿对患儿疗效及T淋巴细胞亚群的影响。结果显示治疗组患儿的CD3、CD4/CD8分别为（57.18±3.66）%、（1.56±0.37），高于治疗前和对照组（P＜0.05），但两组CD4差异不显著（P＞0.05）。

3 推拿方法

单用推拿治疗。通过对近5年的文献分析发现，单用推拿治疗小儿反复呼吸道感染主要分为一般推拿治疗和小儿推拿治疗［16-18］。一般推拿治疗常用方法：①手法选择：多用运法、揉法、直推法、摩法、捏法；②操作部位：头部、背部、腹部；③操作穴位：百会、太阳、大椎、肺俞、脾俞、肾俞、中脘、气海、足三里、涌泉等；④操作顺序：头部、上肢、躯干、下肢。小儿推拿常用方法：头面四大手法、推上三关、补肺经、补脾经、补肾经、顺运内八卦、摩腹、肃肺（前胸后背推抹、叩击、来回搓揉、夹击）、取天河水、运水入土、捏脊等，再结合揉足三里、外劳宫、膻中等穴位。黄伟等［19］通过整理古代文献以及分析现代有关RRTI的现代文献研究，总结出共有包括《肘后备急方》《外台秘要》在内的13部古代典籍记录了捏脊疗法，156篇现代文献研究捏脊疗法防治小儿RRTI，其中包含6篇高质量随机对照研究，均证实捏脊疗法对小儿RRTI疗效显著。李君玲等［17］将39例RRTI患儿作为研究组给予3个月小儿推拿治疗，并随访1年。结果显示小儿推拿治疗总有效率为94.87%，显著高于服用玉屏风散颗粒组（缓解期给予单纯推拿治疗）的58.97%（P＜0.05），证明小儿推拿对于防治RRTI效果确切。夏天等［18］将80例RRTI患儿随机分为推拿治疗组和口服玉屏风散颗粒组，以总有效率、中医证候评分、血清免疫球蛋白、T细胞亚群以及3月随访复发率等为检测指标，试验结果显示小儿推拿对小儿反复呼吸道感染总有效率达97%，高于对照组74%（P＜0.05），有较好疗效，且能明显减少发病次数，增强免疫，降低复发率。

推拿联合灸法治疗。艾灸产生的灸热可激活T细胞、调节淋巴因子，激发机体特异性免疫，使过度表达或减退的免疫功能趋向正常态［20］。已有临床试验证明艾灸法可以降低儿童RRTI的复发率。王亚伟等［21］将62例RRTI非急性感染期患儿随机分为治疗组30例和对照组32例。治疗组辨体质取穴后使用清艾条温和灸，对照组口服脾氨肽冻干粉。通过观察两组反复外感积分和症状改善积分等指标，治疗组治疗后与治疗前呼吸道感染次数差值达（4.47±2.01）次/年，与治疗前相比P＜0.05，证实艾条可以减少RRTI转而呼吸道感染复发次数。莫金花等［22］将60例RRTI患儿随机分为两组，试验组给予推拿结合艾灸治疗，以年发病次数、平均病程、病种、T细胞亚群及免疫球蛋白等为观察指标。研究结果表明推拿联合艾灸治疗后上呼吸道感染次数降为（3.93±4.68）次/年，与细菌提取物（泛福舒胶囊）治疗疗效相当，且价格低廉、无不良反应。

推拿联合中药治疗。对于反复呼吸道感染患儿，病机本质为正虚邪侵，故治疗多采用补肺健脾，扶正祛邪等方法。对于反复呼吸道感染患儿常用的方剂有玉屏风散、六君子汤、健脾补肺汤、沙参麦冬汤、三拗汤、止嗽散等，药物有白术、防风、黄芪、党参、山药、茯苓等［23-24］。麦建益等［15］将200例RRTI患儿随机分为两组，治疗组给予推拿+健脾补肺汤治疗，对照组给予常规西药治疗。结果显示治疗组CD3、CD4/CD8水平显著高于对照组（P＜0.05），和常规抗感染、止咳化痰平喘治疗相比，推拿配合健脾补肺汤的总有效率98%，高于对照组的87%（P＜0.05），更能提高总有效率，改善免疫功能。

4 小 结

推拿治疗小儿反复呼吸道感染应建立在中医理论的基础上，根据小儿的不同体质以及不同症状表现辨证选用推拿手法和施术部位（或穴位）［25］。但主要治疗手法包括常规推拿手法及小儿推拿相关手法。手法操作以补肺、脾、肾为主，急性发作期可用泻法。多项随机对照研究结果表明，推拿治疗小儿反复呼吸道感染疗效确切，可通过提高血清免疫球蛋白、调节T淋巴细胞亚群水平，使异常的免疫功能趋于正常态，降低呼吸道感染复发率。在临床实践中，还可以联用艾灸或中药治疗以增强疗效［26］。

近年来关于推拿治疗小儿呼吸道反复感染的研究虽然较多，但仍存在缺乏大样本的随机对照研究、量效关系研究、缺乏安全性评价等问题。相关研究可围绕几个方面进行：①推拿量效关系设计研究；②开展多中心、大样本的随机对照研究；③因本病为反复发作性疾病，应注意长期随访的研究设计；④儿童患病后病情变化快，且小儿接受的治疗和疗效易受家长高度重视，而现有多数研究缺乏安全性评价［27］，后期试验应开展安全性评估设计。