经筋病针刺方法临床体会

胡 晓，马善治

（重庆市中医骨科医院，重庆 400010）

经筋是经络学中的一个重要组成部分，其分布与经络走行相近，同时与经络又有着很大的差异，临床中可视为中医解剖的一个层次［1］。经筋病即是所谓经筋受邪或损伤所导致的病变，在《灵枢·经筋》中概括为经筋分布区域“疼痛”与“不用”两种临床表现［2］。针对经筋病临床中多采用针刺治疗，体会如下。

1 临床病案

例1：张某，男，36岁，因右小腿疼痛半月于2018年8月16日就诊。为控制体重长期选择在跑步机上快走，半月前逐渐出现右小腿前外侧至外踝前胀痛不适，每当行走约半小时后即出现疼痛区域牵扯痛而不得不停止运动，休息后稍缓解，再度运动后加重，曾在社区医院接受针灸、微波、中频治疗无效。舌淡红苔薄黄，脉平。腰骶部肌肉放松，未引出明确压痛及放射痛，右腓骨头前下方可扪及条索装筋结，触痛（++），沿腓骨长肌沿线可触及肌张力较对侧有所增高，在绝骨、丘墟、然谷、阴谷穴压痛（++）。下肢站立位时可见跟骨轻微外翻。西医诊断考虑腓骨长肌损伤，中医诊断经筋病。考虑其牵扯痛痛、压痛区域局限于足少阳、足太阴经筋沿线，遂以痛为俞，行针刺治疗。快速破皮后，缓慢垂直进针约0.8～1寸，采用快速的提插法刺激局部，自觉手下存在肌肉轻微抽动感，同时可见被针刺的同束肌肉远端有掣动现象，自觉针刺局部及远心端存在明显酸胀感，此时停止进针处于留针状态，每个痛点相应施用此针法。隔2～3min以提插法行针1次，提插频率1秒2～3次，提插幅度0.2～0.3cm，提插时体会手下沉紧抽动感和患者自觉酸胀感是否还存在，如无则缓慢采用苍龟探穴法针刺四周组织，每次调换角度在15°～30°左右，针刺深度以第1次深度为宜，如出现酸胀感或手下沉紧感则留针2～3min，直到多次行针至局部无感觉或针下空虚时出针。术后活动时小腿外侧胀痛感消失，查体压痛点消失，行走时疼痛消除。次日追问得知行动自如，能正常步行及弹跳。

例2：郑某，女，78岁，因夜间贪凉出现右侧臀部至大腿后侧牵扯痛2日于2019年3月11日就诊。由家属轮椅推入诊室，右大腿呈内收内旋位，无法平卧及俯卧。腰骶部未引出明确压痛及放射痛，右侧梨状肌（秩边穴、环跳穴、髋中穴）压痛（+++），引出右大腿放射痛，右殷门、箕门、委中、曲泉压痛（+）。西医诊断为梨状肌综合征，中医诊断经筋病。取环跳穴快速破皮，垂直刺入1.5寸，自觉针刺部位肌肉有轻微抽动感，退针至皮下，分别朝秩边穴、髋中穴方向深刺1.5～2寸，诱发针下肌肉抽动感后留针2～3min；在殷门、委中穴快速破皮后，垂直刺入0.8～1寸，诱发肌肉抽动感后留针2～3min，再次行针待患者自觉针感消失，医者手下空虚后出针，诉疼痛缓解大半，能自行下床站立。次日照此复刺后疼痛消失，能自行行走。后2日痊愈。

2 体 会

经筋一词，首见于《灵枢·经筋篇》，通篇描述了十二经筋的分布区域和经筋病症的表现。描述中可以看出经筋是成面状分布，如“足太阳之筋，起于足小趾，……斜上结于膝。其下循足外侧，……结于腘”，“足少阳之筋，……其支者别起外辅骨，上走髀，前者结于伏兔之上，后者结于尻”等等，这和十二经脉的线性分布是有着区别的。十二经筋皆起于四末，并在相近关节处停留（结），“诸筋者皆属于节”说明经筋依附诸于骨与关节部位，并维系着关节与附属关节的相关性。纵观文献中描述经筋作用也多引用《素问·痿论》“宗筋主束骨而利机关也”一言，描绘出经筋具有约束骨骼、屈伸关节、维持人体正常运动功能的生理作用。“筋为刚、肉为墙”，说明经筋充满力量，也引申出经筋的现代概念包括骨骼肌及其附属组织和神经系统［3］。

早在《灵枢·经筋篇》便详述了经筋的病变以疼痛和不用为主要表现，而现在文献中所总结出的“强急、拘挛、转筋”其实应该是疼痛的程度表现罢了，而痿软、功能受限（如足少阴之筋……在外者不能俛，在内者不能仰，等等）均是不用的表现形式［4］，这和经络病变有着一定的差别。由于经络外达内联，所以除了循行部位的疼痛、功能受限之外，更有藏府异常相关症状和表现，这点也是经筋病与经络病鉴别的要点所在［5］。经筋在维系着骨与关节稳定的同时，不同经筋也相互维持着彼此的动态平衡，这与主动肌和拮抗肌的相互作用类似。所以当某个节段的经筋发生病变时，其相应维系的经筋也会因过度负担或劳累而出现临床症状，这与现代解剖学基础上发展起来的肌筋膜链理论类似［6］。

《经筋篇》提出了“燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”的针刺方法，后世亦在此基础上根据“寒急热纵、阴痿不用、阳急反折、阴急俛不伸”的病证特点，补充了“焠刺者，刺寒急也，热则筋纵不收，无用燔针劫刺”（黄帝针灸甲乙经）的方法。而后世方法众多也不离其中［7］。笔者对于“燔针劫刺、以知为数、以痛为俞”理解为三个层面。其一，燔针者，烧针、火针，其特点就是让人有一种热烫、重刺激的感觉。劫刺，张介宾说，因火气而劫散寒邪也。所谓“劫”字，在《说文》中解释为“人欲去，以力脅止曰劫。或曰以力止去曰劫。”其中强调“力”和“止”，说明劫刺也是用一种强刺激去控制相应的临床表现。其二，以知为数。知是一种感觉，应分为两层含义，一是患者感觉到针下酸胀、针刺传导感等，医者感觉到“气之至也，如鱼吞钩饵之沉浮；气未至也，如闲处幽堂之深邃（标幽赋）。”，类似于上述针刺过程中出现的局部肌肉及远端肌肉掣动的现象。二是通过针刺后患者的疗效评价，即症状的缓解与控制。换个角度的理解就是，通过前者的重刺激，目的是为了让患者原有的疼痛症状消失，但如果只是一昧强调患者针感的存在，而不令之消散，很可能会出现针刺的后遗感，反而突增痛苦。其三，以痛为俞，首先应遵循《灵枢 刺节真邪》所提出的循穴方法，即“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之”。其次除了在患者自觉疼痛、不用的经筋部位去寻找阳性反应点外，另需在相维系的经筋上去寻找阳性反应点进行针刺，方可做到经筋间的平衡维系功能。