中西医治疗年龄相关性黄斑变性研究进展

2023-01-06郭健欣梁凤鸣

实用中医药杂志 2022年2期

郭健欣，梁凤鸣

（1．天津中医药大学第一附属医院2020级硕士研究生、国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；2．天津中医药大学第一附属医院眼科，天津 300381）

年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneratin，AMD），是威胁中老年人视功能的主要致盲眼病之一，病变在发展过程中可出现黄斑区色素脱失、增殖，玻璃膜疣，黄斑区脉络膜新生血管（CNV），视网膜色素上皮层脱离（PED），黄斑区反复出血等眼底改变从而导致视力下降或丧失，其发病率随着年龄的增长逐年增高，症状主要表现为单眼或双眼中心视力减退，视物变形，中心视野暗点或视物遮挡［1］。

1 西医对AMD的认识

本病根据是否有视网膜下新生血管分为渗出型黄斑变性（湿性）和萎缩型黄斑变性（干性）。干性AMD患者的病程进展较缓慢，预后较好，晚期的典型表现为眼底地图样萎缩（GA）。10%～15%干性AMD可能进展为湿性AMD，其特征是在黄斑部形成异常的脉络膜新生血管。湿性AMD病程进展迅速，患者预后状况相对较差。AMD可根据其发病时间分为无明显年龄变化、正常年龄性变化、早期AMD、中期AMD、进展期AMD；进展期AMD可分为干性进展期AMD、晚期AMD、湿性AMD；其中湿性AMD又可根据其眼底病变特征分为视网膜色素上皮脱离（PED）、新生血管性AMD和息肉状脉络膜血管病变（PCV）［2］。研究表明，AMD的发病与年龄、遗传、代谢、环境、饮食、全身基础性疾病等多种因素相关［3-5］，吸烟与饮酒能增强患者体内的氧化应激反应，促进CNV的形成，加重AMD的病情发展［6-7］，肥胖也会增加AMD的风险［8］。因此，戒烟戒酒、控制体重均可作为预防并延缓AMD进展的有效方法。

2 中医对AMD的认识

中医对于年龄相关性黄斑变性没有直接对应的病名记载，但根据此病不同阶段的发病特征，该病可归属于中医“视瞻昏渺”“视直如曲”“暴盲”等眼病范畴。年老体衰，肝血肾阴亏虚，不能传精上目导致视物不清，符合干性AMD的临床症状，可诊断为“视瞻昏渺”；当眼底发生出血、黄斑水肿、出现视物变形时，可诊断为“视直如曲”；当眼底新生血管破裂，大量眼底出血或玻璃体积血导致视力骤降时，可诊断为“暴盲”［9］。体现了中医对AMD的治疗重视分期论治，临床上常从气血虚实与脏腑两个辨证角度治疗此病。

2.1 气血虚实辨证

中医古籍中气血对视功能的重要性多有论述。《灵枢·大惑论》有云：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精”。《素问·五脏生成篇》云：“人卧血归于肝，肝受血而能视”。《灵枢·决气》论述六气病变有云：“气脱者，目不明”。《审视瑶函》中云“夫目之有血，为养目之源，充和则有发生长养之功，而目不病，少有亏滞，目病生矣”，故傅仁宇先生认为视瞻昏渺主要由血少、精亏、神劳所致，在治疗中应多选用血肉有情之品行补益之法［10］。国医大师唐由之教授在治疗眼病方面首辨“气血”，在治疗老年黄斑变性、视网膜色素变性等方面常用补益气血、益精明目的黄芪、丹参、当归等药物，使目得精血而能视［11］。庄曾渊教授根据AMD的证候及病位，以虚实为界，将本病分为早期、晚期共8个证型［12］。将早期的病变特点概括为“虚证”，分为肝血虚证、肾阴虚证、脾气虚证，治疗上以扶正为主。肝血虚证使用补肝散加减养血补肝，肾阴虚证使用六味地黄丸和七宝美髯丹加减补肾益精；脾气虚证使用参苓白术散加减健脾益气。将晚期病变特点概括为“血证”，治疗以驱邪为主，晚期分型分别为心肝火旺证、阴虚火旺证、气虚不摄证、瘀血阻滞证、地图样萎缩，治疗根据患者体质及兼见症状辨证治疗。心肝火旺证以知柏四物汤和十灰散清火止血；阴虚火旺证使用生蒲黄汤加减滋阴降火止血；气虚不摄证使用归脾汤加减益气摄血；瘀血阻滞证使用行气活血利水软坚之法。国医大师颜德馨先生云“难病千变，不离气血”，认为气血是临床辨证的基础［13］，因此对于老年黄斑变性这种“本虚标实”的复杂性疾病，临床治疗也应重视气血辨证。

2.2 脏腑辨证

由肝肾论治。肝开窍于目，肝经上连目系，目病皆由肝主之。根据中医五轮学说，肾主水轮，黄斑部广义上属瞳神，瞳神为水轮，因此黄斑部病变应由肾论治。唐由之教授认为此病证属“本虚标实”，一方面，认为血气虚，脉不通则致病；另一方面，随着年龄的增长，人体机能逐渐减退，肾气推动无力，日久则血行不畅，瘀血内阻，化生新生血管，导致出血、渗出形成；肾阴虚损，阴虚火旺则血不循经，故而可见眼底反复出血，从而严重影响视功能，故治疗上应养阴滋肾［14］。庄曾渊教授认为AMD是一种老年性退行病变，老年人肾精不足，肾气虚损，气血升降失调，加之三焦气化功能失常，全身津液代谢功能减退，并受痰浊、瘀血等实邪影响，故发为本病；根据患者的不同病变特征，AMD可分为精气亏损证、气液失调证、络伤血溢证、痰瘀互结证，以此为宗辨证，病证结合，随症加减用药，临床实践中取得良好的治疗效果［15］。亢泽峰认为AMD在玻璃膜疣期、PED期是治疗本病的关键环节、防盲治盲的关键节点，在玻璃膜疣期、浆液性PED期主要运用补益肝肾、理气行水法分期论治，能有效阻断或延缓PED向新生血管进展［16］。

由脾肾论治。《类经》云：“脾胃为脏腑之本，上至头，下至足，无所不及”。脾五行属土，为后天之本。眼科名家陆南山先生治疗内障眼病注重调理脾肾［17］，治病求本。脾主运化水湿，水湿停于黄斑区则黄斑水肿，脾肾失调又易引起其他脏腑疾病，例如脾虚者易引起心脾同病，血失统摄不循常道则易出现眼底出血性疾病。中医眼科名家陈达夫利用六经辨证思维，创造性地提出“内眼组织与脏腑经络相属学说”，认为眼底黄斑部属足太阴脾经［18］。李宗智教授认为黄斑变性的根本病因病机为脾肾亏虚，核心为精血不足，“心火”在疾病的形成过程中极为重要，痰浊与瘀血为标贯穿疾病始末。治疗上干性者应以实脾益肾为主，兼以化痰；湿性者主张分期治疗，肝脾肾同调，治以滋养精血为主，兼以化痰逐瘀［19］。

由肝脾论治。孙河教授强调治疗本病应首辨虚实，从肝脾论治，在临床上将AMD大致分为3型：脾虚气弱证、肝肾亏虚证、痰湿蕴结证。脾虚气弱者以补中益气汤加减，因肝木克脾土，故脾虚者应注意疏肝，常加入陈皮柴胡等药，肝脾同治。肝肾亏虚者以四物五子丸加减化裁，滋补肝肾同时祛湿补脾。痰湿蕴结证以化坚二陈丸加减以化痰祛湿，疏肝健脾［20］。

虽然AMD主要责之肝脾肾三脏，但在临床实践中，各脏腑之间相互影响密切联系，证候往往复杂多变，中医强调整体观念，所以在治疗时应在根据患者眼底状况、全身状况及兼证，结合脏腑生克关系综合辨证［21］。

3 治疗方法

3.1 西医治疗

目前，干性AMD尚无有效的治疗方法，临床常应用营养神经药物以此延缓病情进展。而对于湿性AMD，玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）药物已代替其他疗法成为一线治疗方法［22-23］。临床常用抗-VEGF药物主要分为两大类，即单克隆抗体类和融合蛋白类。单克隆抗体类抗-VEGF药物主要有雷珠单抗、贝伐单抗等。有研究表明，此两种药物临床效果没有明显差别，但雷珠单抗安全性高于贝伐单抗；融合蛋白类抗-VEGF药物主要有：阿柏西普、康柏西普等，此类药物是一种多靶点抗-VEGF药物。抗-VEGF治疗可明显抑制患者CNV形成，提高患者的最佳矫正视力（BCVA）［24］。但价格昂贵，需要频繁注射治疗，且不能根治此病，目前只能延缓病程进展。此外还有激光光凝、光动力疗法（PDT）、红外激光经瞳孔温热疗法（TTT）、手术治疗、糖皮质激素、口服药物治疗等，但这些疗法均不能解决AMD的复发问题［25］。也有研究表明，口服叶酸联合维生素B6能够降低患者体内氧化应激反应，减少黄斑区氧化损害，从而提高视力。抗氧化营养配方（维生素C、维生素E、叶黄素和玉米黄质）与锌联合使用可将中晚期AMD的进展延缓25%，但对预防AMD无效［26-27］。

3.2 中医治疗

单方治疗。王雪纯等［28］实验证明，熟地黄、枸杞子两药合用能够通过提高抗氧化能力保护视网膜，预防AMD。巩一博等［29］实验证明，菊花提取液能够降低氧化应激反应，对小鼠光损伤后视网膜有保护作用。有研究表明，杞黄颗粒能够改善AMD患者的视力及眼底情况，使用杞黄颗粒能对体外H2O2诱导的视网膜色素上皮层（RPE）细胞有保护作用［30-31］。姜黄提取物姜黄素可对衰老的RPE细胞具有保护作用，能抑制眼底疾病的发展，对AMD等多种眼底疾病具有潜在功能［32］。黄冰林等［33］以和血补血、滋补肝肾、养肝明目的四物五子丸治疗肝肾阴亏型干性AMD，治疗后BCVA明显提高、黄斑中心凹厚度（CMT）明显降低，总有效率高达80%，明显高于使用口服维生素E、维生素C及七叶洋地黄双苷滴眼液点眼的对照组（P＜0.05）。李宗智教授自拟经验方，选取治疗组口服经验方35眼，对照组口服叶黄素30眼，治疗3个月，每周查视力、眼底及治疗前后的黄斑部视网膜神经上皮层（RNL）厚度、脉络膜－玻璃膜－视网膜色素上皮层（CBRC）厚度、中医症候比较［19］。结果治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05），各项相关指标优于对照组（P＜0.05）。刘新泉教授从脾论治湿性AMD，自拟芎芩散治疗取得良好效果［34］。

3.3 联合治疗

针药联合治疗。秦汉等［35］用针刺联合柴胡桂枝干姜汤治疗干性AMD30例，对比单用柴胡桂枝干姜汤的对照组30例，治疗20天后总有效率93.3%，高于对照组（P＜0.05）。李桃［36］以黄斑复明汤联合针灸治疗为试验组，以维生素C片、维生素E软胶囊口服及七叶洋地黄双苷滴眼液滴眼为对照组，每组40例，治疗4周后联合治疗组总有效率（92.5%）明显高于对照组（67.5%）（P＜0.05）。王祖军等［37］通过临床试验证明黄斑复明汤联合针灸疗法能够改善黄斑部病变患者CMT，提高视力。张雪等［38］通过临床实践证明运用化痰散瘀明目汤联合针刺疗法治疗湿性AMD，总有效率及视力改善均优于口服维生素联合七叶洋地黄双苷滴眼液点眼对症治疗（P＜0.05）。

中西医联合治疗。蒋鹏飞等［39］用活血通脉、利水明目的散血明目片联合玻璃体腔内注射抗VEGF药物雷珠单抗注射液为实验组，单用雷珠单抗治疗为对照组，两组各选取湿性AMD患者35例，治疗3个月，联合治疗组BCVA、CMT、视网膜电图、眼血液动力学等相关指标检测均较对照组有更好的改善（P＜0.05）。且在6个月的随访中发现，联合治疗组具有更低的复发率（P＜0.05）。江一等［40］应用和血明目片联合雷珠单抗注射液为治疗组，单用注射雷珠单抗为对照组，治疗湿性AMD患者共120例，对比治疗前后BCVA、CMT及视网膜渗透率，发现总有效率及各项指标改善情况治疗组均明显优于对照组（P＜0.05）。Li Yamin等［41］采用随机双盲对照试验研究表明使用明睛颗粒联合玻璃体腔内注射雷珠单抗治疗AMD与单独注射雷珠单抗比较疗效更好，注射次数少，安全性高，节约成本。贺凤娇等［42］应用益气复明汤联合玻璃体腔内注射雷珠单抗为试验组治疗湿性AMD60例，对照组60例单用注射雷珠单抗，结果总有效率治疗组95%、对照组78.33%。于磊等［43］采用国医大师唐由之经验方凉血化瘀方联合玻璃体腔内注射康柏西普治疗湿性AMD40例为实验组，对照组40例单用注射康柏西普，结果凉血化瘀方联合康柏西普注射液治疗能够提高视力，降低视网膜中心厚度，延长康柏西普的注射时间，效果显著。龚雁等［44］用当归明目汤联合玻璃体腔内注射康柏西普治疗湿性AMD30例为实验组，对照组30例仅注射康柏西普，结果联合治疗提高BCVA、改善CMT、CNV活动情况均优于对照组。高志娟等［45］临床实验证明加减杞菊地黄汤联合注射复方樟柳碱治疗能有效改善眼底血流循环，效果优于两种药物单独使用。

西医联合治疗。胡红阳［46］采用光动力疗法联合玻璃体注射贝伐单抗为试验组，单一注射贝伐单抗为对照组，治疗3个月后对比治疗前后患者黄斑中心凹厚度、BCVA、VEGF等相关指标，证明联合疗法临床疗效及安全性优于单用玻璃体注射疗法。李银花等［47］用血塞通联合羟苯磺酸钙胶囊治疗AMD，观察治疗前后眼底情况及血流变指标，结果血塞通联合羟苯磺酸能提高抗氧化能力，从而延缓AMD的病程进展。