中西医结合治疗鹦鹉热衣原体肺炎1例

张米兰，陈志祥

（1．安徽中医药大学附属芜湖市中医医院2019级硕士研究生，安徽 芜湖241000；2．安徽省芜湖市中医医院，安徽 芜湖 241000）

鹦鹉热是一种由感染鸟类的鹦鹉热衣原体（Chlamydophila）引起的细菌性人畜共患病［1］。其主要寄生在鸟类的组织、血和粪中，甚至环境中，经气溶胶吸入或密切接触可发生人畜传染。近年有相关文献报道，鹦鹉热衣原体肺炎约可占社区获得性肺炎的1%［2］。现回顾在芜湖市中医医院就诊的1例鹦鹉热衣原体肺炎患者诊疗过程如下。

1 病案分析

患者，男，64岁，2020年6月11日就诊。3天前受凉后出现发热，体温最高达38.7℃，偶有咳嗽，无聚集性发病，无咳痰，无畏寒、寒战，无咯血胸痛等不适，自行服用三九感冒灵颗粒，症状无明显好转。于2020年6月10日就诊于芜湖市中医医院，门诊查血常规示WBC7.23×109/L，中性粒细胞百分率71.3%。胸部CT示左肺下叶高密度影，考虑感染性病变可能，建议治疗后复查。入院时已有感染性肺实质炎症，故以“社区获得性肺炎”收入呼吸内科住院治疗。既往有腔隙性脑梗死、颈动脉粥样硬化病史4年，口服阿司匹林、阿托伐他汀治疗。入院查体示T38.2℃，P108次/min，R20次/min，BP110/76mmHg，血氧饱和度（SpO2）95%，神清，精神可，胸廓正常，双侧呼吸运动对称，双侧语颤对称，双侧肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。舌红苔薄黄，脉浮数。中医诊断为外感发热（肺热证），西医诊断为社区获得性肺炎、腔隙性脑梗死、颈动脉粥样硬化。西药用头孢西丁钠（2g，ivgtt，q8h）抗感染治疗，中医用连花清瘟颗粒（6g，po，tid），化验血常规示白细胞计数7.08×109/L、中性粒细胞百分率79.8%、淋巴细胞百分率14%、超敏C反应蛋白103.5mg/L。6月13日症状加重，查体示T 39.2℃、血氧饱和度（SpO2）91%，胸廓正常，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿啰音。舌红苔黄燥，脉数。急查肺部CT提示左肺下叶高密度影，较3天前显著进展，右肺下叶少许炎症改变，双侧胸膜增厚。动脉血气分析示pH 7.41，二氧化碳分压（PCO2）28.9mmlHlg，氧分压（PO2）64.5mmHlg，Lac 1.4mmol/L，氧合指数307。生化检验示超敏CRP228.3mmol/L，K 3.47mmol/L，降钙素原2.75ng/mL。血常规示白细胞计数9.75×109/L，中性粒细胞百分率91.3%，淋巴细胞百分率5.7%，血小板计数130×109/L。进一步完善血培养及痰涂片、痰培养加药敏等病原学检查，因考虑初始治疗未覆盖非典型病原体，且PCT显著升高，不排除产ESBL肠杆菌感染的可能，故调整抗菌药物为头孢哌酮舒巴坦（3g，ivgtt，q12h）联合左氧氟沙星（0.4g，ivgtt，qd）治疗，中医继续用连花清瘟颗粒宣泄肺热、清瘟解毒。次日仍反复高热，查呼吸道病原体IgM抗体均为阴性，痰及血细菌、真菌培养均为阴性。于6月15日行支气管镜下肺泡灌洗，取支气管肺泡灌洗液送细菌培养及病原微生物DNA-mNGS检测。6月17日下午17∶00肺泡灌洗液NGS检查回报铜绿假单胞菌、序列数10，鹦鹉热衣原体、序列数1002，未检出真菌、脑毒、寄生虫。仔细询问病史，发病前有喂养鸽子史，且持续喂养了近1周，即存在与感染病原体接触的环境，故将抗生素调整为莫西沙星（400mg，ivgtt，qd）。6月19日未再发热，且舌苔转白，提示热势渐退，中西医结合治疗有效，考虑连花清瘟颗粒多含有清热、解表药物，为辛凉之品，多服易碍伤脾胃，故停用。改予以穴位贴敷疗法培补肺气，取大椎、中府、肾俞、肺俞、膻中（日1次）。治疗7天后复查白细胞计数3.91×109/L，中性粒细胞百分率53.7%，超敏C反应蛋白8.6 mg/L，降钙素原0.05ng/mL，炎症指标较前明显下降。复查CT左下肺实变，渗出基本吸收。于6月25日出院。1个月后随访，未再复发。

2 讨 论

鹦鹉热衣原体肺炎可表现为流感样症状，头痛、肌肉酸痛、高热、呼吸困难，感染可能导致并发症如贫血、肝脏功能障碍、胃肠道症状及中枢神经系统等。大多数患者白细胞数正常，CRP显著升高。其影像学表现为肺内不同程度的浸润斑片影，自肺门向外放射，呈扇形，或呈胸膜下楔形斑片影，密度不均，较严重者可累及整个肺叶。此患者起病急，表现为高热及呼吸道症状，胸部CT示左下肺斑片影及实变，边界欠清，考虑肺炎可能，通过影像学及临床表现，诊断社区获得性肺炎，初始选择头孢西丁经验性抗感染失败，应该考虑非典型病原体感染，且PCT显著升高，不排除ESBL感染的可能，所以将抗生素改为头孢哌酮钠舒巴坦钠联合左氧氟沙星治疗仍反复高热，考虑此次药物调整虽覆盖了非典型病原体，但对左氧氟沙星敏感度不高。经支气管镜留取肺泡灌洗液进行mNGS检测，NGS检查结果显示铜绿假单胞菌及鹦鹉热衣原体，因患者无铜绿假单胞菌感染的高危因素，且NGS监测序列数较低，考虑定植的可能性更大。而检测的鹦鹉热衣原体序列数较高，且鹦鹉热衣原体不是正常呼吸道定植菌，故”鹦鹉热衣原体肺炎“诊断明确。仔细询问病史，患者发病前2周有喂养鸽子史，且持续喂养了近1周，即存在与感染病原体接触的环境，更加验证了诊断。后经盐酸莫西沙星抗感染治疗后，病情明显好转。患者在询问病史时忽略了鸟类接触史，初始治疗中只针对了社区获得性肺炎常见病原菌用药效果不佳，病情发展，采用了mNGS检测技术后，病因确切后并及时调整用药，病情显著改善。

患者自诉有3天前受凉，后出现发热，偶有咳嗽症状，无咳痰，无畏寒，因此“发热”为当下最主要表现，且有明确受凉外感病史，结合患者症状及病史辨病当属中医”外感发热”范畴，表现为感受六淫之邪或温热疫毒之气，导致营卫失和，脏腑阴阳失调出现病理性体温升高，伴有恶寒、面赤、烦躁、脉数等为主要临床表现的一类外感病证。患者有明确的外感病史，感染外邪，淫邪乘虚侵袭人体，后出现高热症状，测得体温在39℃以上，壮热明显，无明显恶寒、寒战，伴有一系列肺系病症状，舌红苔薄黄，脉浮数，因此考虑病位在肺，辩证为肺热证。外感发热的病机是外邪入侵，人体正气与之相搏，正邪交争于体内，则引起脏腑气机紊乱，阴阳失调，阳气亢奋，或热、毒充斥于人体，发生阳气偏盛的病理性改变，即所谓”阳胜则热”的病机。金代刘完素认为“六气皆从火化”［3］，主张“热病只能作热治，不能从寒医”，治疗“宜凉不宜温”，因此在治疗外感发热时，大多以清热解毒、辛凉疏表为治法。患者主要是由于风热毒邪由皮毛或口鼻侵犯人体，使卫气失和，甚则伤及气分或毒犯营血，出现肺热证表现，且高龄患者肺卫不固，抗病能力下降，发病后更易传变，甚至毒入血分。予以连花清瘟颗粒冲服，方中连翘、金银花、石膏、板蓝根、鱼腥草、大黄、绵马贯众具有利尿通淋、消炎、消肿散结、疏散风热的功效，麻黄、苦杏仁、甘草具有宣肺、止咳、祛痰、平喘的功效，广藿香具有化湿、解暑、止呕的作用，红景天具有益气养血、通脉平喘、活血化瘀的功效，薄荷脑具有消炎止痛的功效［4］，诸药共奏宣肺泄热、清瘟解毒功效。且连花清瘟颗粒具有抗病毒、抗菌、止咳、镇痛、提高免疫力的作用。经调整抗生素治疗后发热明显改善，后3日未有发热，且舌苔转白，提示热势渐退，津液可以上承，水道通利，因此中西医治疗有效，但患者食欲一般，考虑连花清瘟颗粒多含有清热、解表药物，为辛凉之品，多易碍伤脾胃，因此停用连花清瘟颗粒。考虑患者外感发热，疾病由表入里，由卫入气，进而入营入血，伤津耗气，伤及正气，继予以穴位贴敷疗法培补肺气，大椎穴总督诸阳，具有统领一身阳气的作用，泻之可祛阳经之邪热，为全身退热之首穴［5］；中府穴为肺脏之气聚积之处，临近肺脏，内通于肺气，故有止咳平喘、清肺泄热之效；肾俞可补益肾阳，增强机体正气；肺俞为肺气转输、输注之处，有解表宣肺、肃降肺气之用；膻中穴为气会，肺主气，司呼吸，且穴位近于胸部，可理气宽胸，故为治疗呼吸系统的常用穴。