难辨认癣1例

李香业 吕明芳 董转平 杜华

(1.甘肃中医药大学，兰州 730000；2.甘肃省妇幼保健院，兰州 730050)

1 临床资料

患者，女，36岁，自由职业者。右小腿红斑、脓疱、渗液伴瘙痒5个月，于2021年4月26日就诊。患者于5个月前无明显有诱因右小腿出现红斑、脓疱、渗液，瘙痒明显。先后就诊于多家诊所，曾诊断为湿疹,接触性皮炎，给予外用醋酸氟轻松乳膏，3%硼酸洗剂，口服依巴斯汀片，百癣夏塔热片(具体剂量不详)，用药期间皮损反复，疗效欠佳，为求进一步治疗，遂来我科就诊。

既往史 既往体健，否认有外伤史，否认有食物及药物过敏史，无糖尿病、高血压等慢性病史，无免疫抑制剂应用史，家人无类似疾病。

专科检查 右小腿可见片状红斑，红斑基础上有散分布大小不等丘疹、脓疱、渗出、鳞屑明显(见图1a、1b)。真菌镜检发现大量菌丝(见图2)。真菌培养2周见白色绒毛状菌落形成(见图3)，挑取少许菌落，镜检见棒状大分生孢子及葡萄状小分生孢子，符合须癣毛癣菌(见图4、5)。

诊断 难辨认癣(体癣)。

治疗 真菌镜检阳性后立即停用糖皮质激素类外用及口服抗过敏药，给予酮康唑软膏，2次/日外用；伊曲康唑分散片，0.1 g，2次/日口服。治疗2周患者皮损好转(见图1)，治疗1个月后右小腿皮肤基本恢复正常，目前随访中。

2 讨 论

体癣是临床常见的皮肤疾病，一般通过皮损形态特征和真菌学检查即可确诊。临床中，真菌继发感染者亦不在少数[1]。5个月的时间内，该患者在多家医院均未获得正确的诊断和治疗，致使皮损逐渐加重。分析其原因发现，该患者皮损局部长期使用糖皮质激素或含激素的复合制剂。糖皮质激素是诱发真菌感染、特别是机会性真菌感染重要的因素，可通过抑制免疫反应的多个环节而影响真菌感染的发生与进程 ，从而使皮损失去其原本的临床表现[2]。

Ive和 Marks[3]在1968年观察到部分被真菌感染的患者，其皮损形态与典型的体、股癣表现不一样，初次诊断时难以由皮损形态联想到真菌感染，故命名为“难辨认癣”，指外用糖皮质激素导致临床表现缺少典型特征而难以辨认的一种体癣。糖皮质激素的误用减轻了皮损的炎症反应，但真菌过度生长，致皮疹失去典型表现[4]，唐芹芹等[5]在对49例难辨认癣病例进行回顾性分析发现难辨认癣最常累及面部，其次四肢、躯干等，部分患者皮疹累及多个部位。Kim等[8]对283名难辨认癣患者进行了回顾性研究，确定躯干是难辨认癣最常受累的部位。皮肤癣菌分为 3 个菌属，即小孢子菌属、毛癣菌属及表皮癣菌属。致病菌种的分布因地理位置不同而有差异，意大利以红色毛癣菌、犬小孢子菌为主[6]，伊朗以疣状毛癣菌为主[7]，韩国以红色毛癣菌多见[8]，而我国以趾间毛癣菌及石膏样小孢子菌为主[5]。

体癣等皮肤癣菌病的主要感染途径直接接触患者、患癣的动物或自身感染等[9]。本例真菌培养可见须癣毛癣菌的典型结构，诊断明确。该患者家中虽未养猫、犬，但不能排除猫犬为传染源的可能性。Ran等[10]在2015年报道1例由红色毛癣菌引起的截肢腿体癣病例，因为残肢佩戴了硅胶袜保护设备，导致假肢内局部环境密闭潮湿，利于感染红色毛癣菌，可认为是促发因素。据了解病史，本例患者长期从事餐饮类工作，长期活动于阴暗潮湿的地下室，相对封闭的工作装不利于汗液的排出，可认为是促发因素，且经常穿拖鞋上班，不排除从外界接触到了真菌。

难辨认癣与典型体癣相比“难”在诊断,因此在临床诊断过程中对于不典型皮损患者应仔细询问病史、用药史和动物接触史，及时做真菌检查，必要时做组织病理检查等相关检查鉴别诊断，以避免误诊或漏诊。对一些病程较长、治疗不满意的皮肤损害，需排除真菌感染，避免误诊误治。