2013年中国侵袭性酵母菌感染流行病学和唑类药物耐药性分析

王瞳 于淑颖 肖盟 张戈 张京家 段思蒙 康巍 张延海 赵颖 张丽 王贺 徐英春

(1.中国医学科学院北京协和医院检验科，北京100730；2.侵袭性真菌病机制研究与精准诊断北京市重点实验室，北京100730；3.河北燕达医院中心实验室，廊坊 065200)

侵袭性酵母菌是国际上较为关注的主要病原体，随着抗真菌药物的不合理使用情况的增加，酵母菌的耐药性不断增高[1]，发病率和致死率呈明显上升趋势[2]。在美国，侵袭性念珠菌感染占据重症患者死亡率的40%[3]。而在欧洲，念珠菌通常在血液分离株的第6位和第10位之间[4]。在瑞士真菌感染监测网络的一项调查中，三分之一的酵母菌血流感染发生在重症监护病房(ICU)的患者中[5]。虽然，白念珠菌仍为侵袭性念珠菌感染的最常见菌种，但近年来由非白念珠菌引起的院内感染的报道日渐增多[6-7]。目前，侵袭性酵母菌感染的诊治在我国存在严峻挑战，实验室诊断及经验性治疗也存在诸多问题。在此背景下，国内首个全国性多中心中国医院侵袭性真菌病监测网(CHIF-NET)于2009年8月建立，为侵袭性酵母菌感染的诊治提供了中国流行病学的数据支持，不仅提升了真菌耐药菌株的特征研究与新发病原体的鉴定能力，更加强了各地真菌实验室建设体系。为更好地指导临床合理使用抗真菌药物，本文对CHIF-NET中2013年收集的1 562株酵母菌进行如下分析。

1 资料与方法

1.1 标本来源

对2013年中国侵袭性真菌监测网(CHIF-NET)48家综合医院2012年8月—2013年7月分离的共1 562株酵母菌菌株进行回顾性分析。收集的菌株信息包括患者年龄、性别、住院/门急诊、采集科室、标本类型、分离部位及参考实验室原始鉴定结果。每株酵母菌株均设有CHIFNET唯一编号。

纳入标准 本研究所有侵袭性酵母菌均分离自血液、无菌体液(包括腹水和腹膜透析液、脓液、关节积水和脑脊液等)、患者的组织、支气管肺泡灌洗液、中心静脉导管和胃肠道(如胃液)。

排除标准 来自尿液和生殖道的酵母菌以及其他被认为是定植的菌株被排除在外。来自同一患者同一分离部位的,在不同时间点分离到的菌株,被认为是重复菌株,也被排除在外。

参与本研究的48家综合医院将分离的1 562株酵母菌菌株均通过冷链物流运送到中心实验室(北京协和医院检验科)进行统一复核鉴定及药敏试验。

1.2 方法

菌株鉴定 将所有菌株转种至科玛嘉显色平板, 35℃温箱孵育24～48 h，观察菌落形态并记录菌株颜色从而进行初步鉴定，采用基质辅助激光解析电离飞行时间质谱(法国生物梅里埃公司) 结合核糖体DNA测序明确菌种鉴定。

药敏试验 采用美国临床和实验室标准协会(Clinical and laboratory standards institute,CLSI) M44-A2文件中的纸片扩散法对氟康唑与伏立康唑进行药敏试验。

2 结 果

2.1 菌种分布

1 562株酵母菌中，白念珠菌数量最多，共600株，占比38.4%；近平滑念珠菌复合体次之，共287株，占18.4%；热带念珠菌共256株，占16.4%；光滑念珠菌复合体147株，占9.4%；新生隐球菌89株，占5.7%；光滑念珠菌、菌膜念珠菌及克柔念珠菌均较少，分别占据2.4%、1.5%及1.4%。见表1。

2.2 患者性别与年龄分布

患者中男性感染酵母菌(949株,占60.7%)，高于女性(607株，占38.9%)；感染酵母菌的患者年龄分布较广，以65岁以上患者为主，共535株，占34.2%；其次为50～65岁，478株，占30.6%；15～49岁467株，占29.9%；0～14岁最少，共58株，占3.7%。见表1。

2.3 科室类型分布

住院类型中病房患者1 453株(93%)高于门急诊患者109株(7%)；科室类型中外科患者最多，共528株，占33.8%； ICU患者与内科患者为第2位、第3位，分别为429株和320株，各占27.5%和20.5%；其他病房患者较少，共285株，占18.2%。见表1。

表1 患者的临床特征及酵母菌分离株的菌种分布

2.4 标本来源

血液依旧为标本来源的第1位，共725株，占46.4%；腹水、导管与引流液分别为第2、第3和第4位，共160株、144株和132株，分别占10.2%、9.2%和8.5%；其他标本类型均较少，均<5.2%。见表1。

2.5 药敏试验

1 562株酵母菌对氟康唑和伏立康唑的药敏结果见表2，耐药率统计见图1。药敏结果中显示白念珠菌及近平滑念珠菌复合体对氟康唑及伏立康唑敏感性均较高，敏感率分别为99%、98.8%及94%、99.3%；氟康唑耐药率中，光滑念珠菌、季也蒙念珠菌及热带念珠菌分别占27.2%、24.3%和21.9% 分别排在第1、第2及第3位；伏立康唑耐药率中，热带念珠菌、光滑念珠菌及季也蒙念珠菌分别为21.9%、15%及8.1%，分别排在第1、第2及第3位；热带念珠菌对氟康唑及伏立康唑交叉耐药率最高，为21.9%；光滑念珠菌复合体交叉耐药率次之，为15%；其次为季也蒙念珠菌及菌膜念珠菌，分别为8.1%及4.3%；新生隐球菌对氟康唑耐药率为10%，对伏立康唑极度敏感，为100%；克柔念珠菌对氟康唑天然耐药；克柔念珠菌、Candidametapsilosis与阿萨希毛孢子菌对伏立康唑均完全敏感。

图1 1 562株酵母菌耐药率统计

表2 酵母菌对两种唑类药物的药敏结果

3 讨 论

白念珠菌是临床侵袭性感染酵母菌中最常见的致病菌，近年来非白念珠菌的比率逐年升高[8]，与2011年CHIFNET数据相比[9]，白念珠菌由48.61%降为38.4%保持第1位不变，近平滑念珠菌的分离率由第3位升为第2位，季也蒙念珠菌、菌膜念珠菌的分离率均呈上升趋势。氟康唑与伏立康唑交叉耐药率中，热带念珠菌由3.73%快速上升至21.5%，提示临床应警惕热带念珠菌的唑类耐药现象，合理规范地使用抗真菌药物。因此，本研究基于CHIFNET监测网的研究数据，客观地展示了酵母菌分布的迁移变化与耐药率升降的统计分析，为中国侵袭性酵母菌流行病学提供了强大的数据支持，是中国真菌的菌群分布及耐药率监测的必要任务。

本文结果显示，50岁以上老年患者居多，占64.8%，因为随着年龄增长，老年人因生理防御功能、免疫功能衰退，白细胞介素2(IL-2)的产生减少，致T细胞增殖能力减弱[10]，易受到酵母菌的感染。93%的侵袭性酵母菌感染发生在住院患者当中，提示由于尿道插管、造口术内置器、引流管等介入性操作，医源性的破坏正常菌群生态平衡，引起侵袭性真菌感染的发生。近年来，发生在外科病房和重症监护病房(ICU)的侵袭性真菌感染的病例日渐增加，因为这些患者多合并基础疾病，面对手术和其他介入治疗时更加容易发生侵袭性真菌感染，且死亡率高，治疗时应加强对这类人群的重视[11]。

本研究结果显示，血流感染(46.4%)仍然是最常见的感染来源。在亚太地区，白念珠菌是澳大利亚、日本、韩国、香港、马来西亚、新加坡和泰国引起侵袭性念珠菌血症的主要病原菌[12]。由于侵袭性真菌感染的患者多数同时患有癌症、呼吸衰竭、脑出血等重大疾病，或者长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂或多种广谱抗真菌药物，破坏了机体固有屏障，导致体内微生态平衡紊乱和菌群失调，使真菌大量繁殖[13]。血液是提供其大量繁殖的有效便利场所，侵袭性真菌播散到血液引起真菌性菌血症，已逐渐成为危重患者重要死亡原因之一,对于重症患者临床医生应给予足够的重视，一旦发现原始的化脓性病灶应立即治疗防止真菌性菌血症的发生。

在菌种分布上，白念珠菌仍占据主导地位(38.4%)，因其菌丝形成较快且多，不易被吞噬，且能分泌溶血磷脂酶和磷脂酶A，保护自身不被外界侵犯[14]，导致其具有较高的感染率。但与2011年CHIFNET数据相比下降了10.2%，而近平滑念珠菌提升了3.2%，由于生物膜的形成是念珠菌的普遍生存现象，近平滑念珠菌与白念珠菌由细胞和真性菌丝形成双层生物膜不同，近平滑念珠菌的生物膜结构较为简单，主要包括假菌丝形态的菌体和少量基质[15]，其中假菌丝状态比酵母状态的菌体更具侵袭性[7]。热带念珠菌降低3.1%，仅低于近平滑念珠菌，热带念珠菌和近平滑念珠菌是引起全身性念珠菌感染的主要致病原，其黏附宿主细胞的能力仅次于白念珠菌，因此这可能为近平滑念珠菌和热带念珠菌的感染率近年来呈上升趋势的原因。

药敏结果显示，白念珠菌及近平滑念珠菌复合体对氟康唑及伏立康唑敏感性均较高，氟康唑、伏立康唑目前仍为治疗侵袭性白念珠菌和近平滑念珠菌的首选唑类抗菌药物。值得注意的是，光滑念珠菌、季也蒙念珠菌及热带念珠菌对氟康唑的高度耐药。氟康唑作为重要的抗真菌药物之一，具有不良反应小、抗菌谱广、安全、能广泛渗透体液组织器官等优点，是用于治疗和预防酵母菌感染的最常见的抗真菌药物[16]。而相较于氟康唑，伏立康唑具有更广泛的抗菌谱和更强的体外活性[17],但伏立康唑不良反应较氟康唑居多，因此伏立康唑常作为抢救药物或者用于治疗对氟康唑耐药的念珠菌感染。对于两种唑类交叉耐药率较高的热带念珠菌、光滑念珠菌、季也蒙念珠菌等，可采用两性霉素B与5-氟胞嘧啶联合用药，与单独使用氟康唑或伏立康唑相比，安全性较好[18]。由于唑类非敏感菌株仍然对棘白菌素类药物具有较高的敏感性，在中国棘白菌素类药物也可能是有效的临床治疗药物[19]。

综上所述，本研究总结了2013年中国大部分地区侵袭性酵母菌感染的流行病学和唑类耐药情况，高度提示准确菌种鉴定和抗真菌药物敏感性的监测是制定侵袭性真菌感染治疗方案的重要依据，也是避免因不合理用药导致真菌耐药率不断升高的重要手段，此外，持续加强对中国地区侵袭性感染酵母菌的流行病学和药物敏感性的监测十分必要。