子宫内膜癌病理特征与盆腔淋巴结转移的关系研究

刘建，廖宗敏，胡红波

（汕头大学医学院附属粤北人民医院妇科，广东 韶关 512026）

子宫内膜癌在妇科恶性肿瘤中，发病率仅次于子宫颈癌，居第2位[1]，严重影响女性健康，近年来其发病率及病死率均升高，且患病年龄也呈年轻化趋势[2]，在欧洲和美洲国家较常见。现阶段,对患者实施分期手术为首选的治疗方式。子宫内膜恶性肿瘤迁移的重要路径之一为盆腔和腹腔淋巴结转移，也是手术病理分期的主要依据。但对于早期的低危子宫内膜癌患者，其盆腹腔淋巴结转移率不高，对于患者实施子宫切除术中是否行清扫淋巴尚有争议。基于此，本研究回顾性分析2014年1月至2019年2月本院收治的170例子宫内膜癌患者的临床及病理资料，旨在探讨子宫内膜癌盆腔和腹腔淋巴结转移的临床特点，为子宫内膜癌的个体化诊治提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月至2019年2月本院收治的170例子宫内膜癌患者作为研究对象，年龄30～73岁，平均（53.86±9.31）岁；临床病理分期均采用国际妇产科联盟FIGO 2009分期标准：Ⅰ期131例（低危55例，中危33例，高危43例），Ⅱ期8例，Ⅲ期31例；病理分型：子宫内膜样腺癌143例，非子宫内膜样腺癌27例（浆液性癌20例，子宫内膜透明细胞癌7例）；组织分化程度：G1 78例，G2 64例，G3 28例。

1.2 方法 所有患者均首选开腹或腹腔镜筋膜外全宫/广泛全子宫切除+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴清扫。其中65例行腹主动脉旁淋巴结清扫术，对于存在高危因素（分级为低分化，盆腔淋巴转移的，侵犯子宫肌层大于1/2；病理特殊类型：浆液性癌，子宫内膜透明细胞癌），术中同时实施腹主动脉淋巴清扫。术后病理淋巴计数最小者清扫10枚，清扫数目最多者42枚，平均（18.31±7.81）枚。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫内膜恶性肿瘤迁移的淋巴临床特点 170例病理明确诊断的子宫内膜恶性肿瘤Ⅰ～Ⅲ期患者，术后病理明确诊断20例患者具有盆腹腔淋巴转移，转移率为11.8%。20例转移淋巴结分布规律，包括左盆腔淋巴结6例，右盆腔淋巴结8例，左右同时转移4例且也有腹主动脉旁淋巴迁移，单纯腹主动脉淋巴迁移移2例。迁移淋巴结：腹主动脉旁淋巴结6枚，髂总淋巴结2枚，髂内淋巴结4枚，髂外淋巴结3枚，腹股沟深淋巴结3枚，闭孔淋巴结28枚。最常见的转移地方为闭孔区域淋巴，其次为腹主动脉旁淋巴。

2.2 子宫内膜癌病理特征与盆腔淋巴结转移的关系 单因素分析结果表明，病理类型、组织学分型、癌分化程度、癌灶大小、宫颈间质侵犯、腹腔冲洗液细胞学阳性均与淋巴结转移有关（P＜0.05），见表1。

表1 子宫内膜癌盆腹腔淋巴转移相关因素的单因素分析[n（%）]Table 1 Univariate analysis of factors related to pelvic and peritoneal lymphatic metastasis of endometrial cancer[n(%)]

3 讨论

3.1 子宫内膜癌的淋巴转移分布规律 子宫内膜癌转移的主要路径之一为淋巴结转移，也是手术病理分期及评估预后的重要指标。但是对于早期的低危子宫内膜癌患者，其盆腹腔淋巴结转移率较低，对于子宫切除术中是否切除淋巴结尚存在争议。因此，在临床操作中总结子宫内膜癌患者盆腹腔淋巴结转移的分布特点具有重要意义。探究子宫内膜癌患者淋巴转移的高危因素对手术方案的制定具有一定指导作用，可为其诊疗个体化提供理论依据。子宫内膜癌疾病的淋巴转移具有跳跃性，其淋巴结转移特点与卵巢癌、宫颈癌不同。另外，受个体及其他因素影响，部分患者不适合行全面分期手术，因此，如何正确且有效评估患者盆腹腔淋巴结状态成为子宫内膜癌手术方案制定及预后评判的重要参考指标[3]。

子宫内膜癌有多种途径进行淋巴转移，目前其转移规律尚未完全明确，当子宫内膜癌病灶在子宫腔下段附近处时，淋巴转移与宫颈癌淋巴转移路径基本一致。癌灶可先转移盆腔内淋巴，进一步迁移至腹主动脉淋巴结。当子宫内膜癌病灶在子宫底或宫角附近处时，淋巴迁移途径与上皮性卵巢癌淋巴转移路径相似，但是子宫内膜癌也可有“跳跃转移”，无盆腔淋巴转移，而单纯迁移到腹主动脉旁淋巴结[4]。相关研究[5]报道，子宫内膜恶性肿瘤最多发的盆腔淋巴迁移地方为闭孔区域淋巴和髂内外动脉淋巴。本研究结果表明，髂总淋巴转移2枚，髂内淋巴结4枚，髂外淋巴结3枚，闭孔淋巴结28枚，腹股沟深淋巴结3枚，腹主动脉旁淋巴结8枚。以闭孔淋巴转移最常见，其次为腹主动脉旁淋巴结。因此，在以后的手术中应当彻底清除闭孔区域淋巴结，包括闭孔神经下方的淋巴结，有助于检出阳性淋巴结，指导患者的后续治疗，提高患者的生存率。腹主动脉旁淋巴结转移对于评判预后具有显著指导作用。以往研究报道[6]，15.4%左右的子宫内膜恶性肿瘤患者无盆腔淋巴转移，而单纯迁移至腹主动脉旁淋巴结。本研究结果表明，170例子宫内膜癌患者中，有20例淋巴转移，转移淋巴结分布规律，包括左盆腔淋巴结6例，右盆腔淋巴结8例，左右盆腔淋巴结均转移4例且有腹主动脉淋迁移，单纯有腹主动脉旁淋巴结转移者2例，表明子宫内膜恶性肿瘤患者淋巴迁移具备“跳跃转移”规律，可单纯有腹主动脉淋巴迁移，因此，腹主动脉旁淋巴结迁移可能是宫腔不同部位的癌灶淋巴转移路径不一，而不是从盆腔淋巴顺序转移过来，与以往的研究[6]报道结果相同。系统性淋巴清扫术后会发生淋巴清扫相关并发症，而子宫内膜癌患者（低危型）盆腔淋巴转移率较低[7]。临床上低危型高中分化的患者，侵犯子宫肌层＜50%，无淋巴血管间隙侵犯，癌症直径＜2 cm，此类患者淋巴转移率＜1%，根据梅奥标准，不建议系统的淋结切除。因此，处理子宫内膜癌患者时，应综合多种因素考虑，综合评判其高危因素，进行个体化诊疗。术前可借助MRI检查手段判断子宫内膜癌肌层侵犯深度[8]、宫腔镜或刮宫的组织病理学分型，进行全面系统的评估术前病情，并进行个体化治疗。高危型患者，建议行全面分期手术，根据病理制订术后补充治疗方案，可明显降低其病死率，提高患者的生存率。

3.2 淋巴结切除的临床价值 淋巴结迁移对子宫内膜恶性肿瘤患者的OS（总生存率）影响较大，Todo等[9]统计了93例子宫内膜癌ⅢC期患者，研究表明，全面手术病理分期（盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴切除）的患者5年生存率显著高于单纯行盆腔淋巴切除术。系统性的淋巴结切除对子宫内膜癌的诊断分期、预后评判具有重要意义。全面分期手术的诊断价值是明确子宫内膜癌的侵犯范围，更正确的FIGO分期，潜藏的意义为减少残留病灶，降低复发率。腹主动脉旁淋巴清扫术不但更精确判断子宫内膜癌侵犯的范围，而且术后更精确的指导临床医生的后续治疗，减少放疗和化疗导致的并发症。前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）是癌灶淋巴转移的第一站淋巴结，表明其后区域淋巴结受侵犯的状态。研究[9]报道，前哨淋巴转移率是非前哨淋巴结转移率的3倍及以上，为子宫内膜癌的淋巴结切除范围提供的理论基础。Khoury-Collado报道[10]，266例子宫内膜患者前哨淋巴结（SLN）切除后，送检化验前哨淋巴结检出率为84%，淋巴结转移率为12%。在子宫内膜癌分期手术中，单纯前哨淋巴结切除具有可行性[11]。随着腹腔镜的发展，前哨淋巴结的鉴定与腹腔镜技术及多种淋巴结显色技术相结合，也可实施腹腔镜下的前哨淋巴结清扫，但是尚需多中心大样本的前瞻性临床研究待证实其安全性及有效性。

3.3 淋巴转移的影响因素 盆腔淋巴结有无转移是判断子宫内膜癌患者预后的主要因素[12]。因此，盆腔腹腔淋巴结有无转移，对术中淋巴结的清扫及预后评判具有重要意义。Vargas[13]报道，子宫内膜恶性肿瘤癌灶范围、子宫肌层侵犯范围及分化程度、腹腔冲洗液细胞学检查阳性与淋巴结转移密切相关。Garg等[14]报道，腹腔冲洗液细胞学阳性可认定为子宫内膜恶性肿瘤淋巴迁移的独立高危因素，子宫内膜样腺癌和一些特殊类型患者，如子宫癌肉瘤、子宫内膜透明细胞癌等腹腔冲洗液细胞学检查阳性的患者，其淋巴结转移率明显高于细胞学检查阴性的患者。本研究结果表明，子宫内膜恶性肿瘤病患的组织学分型、分化程度、癌灶大小、宫颈间质受累、腹腔冲洗液细胞学检查阳性的患者盆腹腔淋巴结转移率较高，与相关研究[15]结果一致。因此，有高危型患者（低分化、肿瘤直径＞2 cm，宫颈受累、腹腔冲洗液阳性等）淋巴转移风险增加，建议手术时行系统的腹膜后淋巴清扫，化验查明淋巴结有无转移，对于术后补充治疗具有指导帮助作用，可为其个体化诊疗提供理论依据，今后还需扩大样本量，进行更加深入的研究。