外周神经阻滞联合全麻对老年股骨颈骨折手术患者应激反应及预后的影响

赵刚

（宁夏第五人民医院麻醉科，宁夏 石嘴山 753000）

髋关节置换术是治疗老年股骨颈骨折的主要方式，但因老年人常合并多种基础疾病，导致术中麻醉耐受性较差，极易引起机体应激反应，影响预后。全身麻醉是常用的麻醉方式，操作简单，但因需静脉给药，用药时间过长可引起不良反应，如静脉血栓及出血[1-2]。外周神经阻滞麻醉是将局麻药注射到外周神经干周围组织，麻醉神经所支配的区域，起到阻滞的效果[3-4]。基于此，本研究旨在分析外周神经阻滞联合全麻对老年股骨颈骨折手术患者应激反应及预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年8月至2020年1月本院收治的95例老年股骨颈骨折手术患者，按照随机数字表法分为观察组（n=49）和对照组（n=46）。观察组男26例，女23例；年龄61～84岁，平均年龄（76.65±2.34）岁；骨折送至医院时间2～8 h，平均（4.25±1.05）h。对照组男24例，女22例；年龄62～82岁，平均年龄（74.59±2.29）岁；骨折送至医院时间2～9 h，平均（4.14±1.01）h。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究通过医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：经影像学确诊为股骨颈骨折，均符合手术治疗相关适应证；美国麻醉师协会分级（ASA）I～Ⅱ级；患者及家属均签署知情同意书。排除标准：合并凝血、免疫及代谢功能障碍者；合并心、肝、肾等器官功能障碍者；认知或精神障碍者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组给予全身麻醉。具体操作：入手术室后，给予心电监护仪（philips Intelli-VueMX550）监测患者DBP、SBP、HR及氧饱和度（SPO2）等各项生命体征。麻醉诱导：开通静脉通路，依次静脉注射0.2 mg芬太尼、2.0～2.5 mg/kg丙泊酚、0.2 mg/kg顺阿曲库铵进行静脉注射。给予喉罩机械通气，设置潮气量8～10 ml/kg，设置通气频率10～12次/min，设置呼吸比为1∶2，维持术中PETCO2为30～40 mmHg，给予每小时0.3～0.6 mg/kg的罗库溴铵维持麻醉，直至手术结束。

1.3.2 观察组 观察组给予外周神经阻滞联合全身麻醉。静脉注射舒芬太尼5～10μg、咪达唑仑1～2 mg，患者呈健侧卧位，且保证健侧的膝关节以及髋关节伸直。腰丛神经阻滞：自髂后上棘平行于脊柱中线且向头侧处做延长线，穿刺点为延长线和髂嵴连线的交点，穿刺时使用电神经刺激器辅助定位，设置电流为0.3～0.5 mA，如患者仍出现股四头肌收缩情况，于回抽无血时，可注射30 ml 0.4%罗哌卡因；坐骨神经麻醉：髂后上棘至股骨大转子连线的中垂线和股骨大转子至骶裂孔连线的交叉点处为穿刺点，穿刺手法如上，如患者仍出现大腿后群肌肉收缩或足跖屈情况，回抽无血时可注射30 ml 0.4%罗哌卡因。全身麻醉均同对照组。

1.4 观察指标 ①应激水平。取患者术前、手术40 min和麻醉苏醒时静脉血3 ml，3 000 r/min离心5 min，取上层血清，使用沈阳万泰医疗设备有限责任公司提供的OTA-400全自动生化分析仪，采用荧光法检测肾上腺素（AD）水平，采用放射免疫法检测内皮素（ET）水平。②不良预后。将患者术后近期发生的不良并发症作为评价预后的指标，总发生率=（深静脉血栓+低氧血症+肺部感染）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“±s”表示，多时点采用重复度量F分析，计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组应激反应指标比较 入室时，两组AD、ET水平比较差异无统计学意义；手术40 min、麻醉苏醒时，两组AD、ET水平高于入室时，但观察组低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组应激反应指标比较（±s）Table 1 Comparison of stress response indicators between the two groups(±s)

表1 两组应激反应指标比较（±s）Table 1 Comparison of stress response indicators between the two groups(±s)

注：AD，肾上腺素；ET，内皮素

?

2.2 两组不良预后比较 观察组不良预后发生率略低于对照组，但差异无统计学意义，见表2。

表2 两组不良预后比较[n（%）]Table 2 Comparison of poor prognosis between the two groups[n(%)]

3 讨论

髋关节置换术可促进患者髋关节快速恢复正常生理形态，但老年群体常受基础合并症及自身机能衰退的影响，加之手术的创伤性，导致患者术后不耐受，发生应激反应，增加手术风险，影响患者预后[4-5]。因此，应重视老年患者髋关节置换术中麻醉药物的使用及方式的选择。

过度应激反应可引起机体代谢功能障碍，影响患者术后机体恢复。内激素内分泌失衡是诱发术后应激反应的主要病理基础，可经下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感-肾上腺隋质系统促进儿茶酚胺、AD激素的释放，继而诱发一系列应激反应[6-7]。AT是一种收缩血管的多肽，可刺激过氧化物的产生，增加氧化应激水平。本研究结果显示，手术40 min、麻醉苏醒时，两组AD、ET水平高于入室时，但观察组低于对照组（P＜0.05），此外，观察组术后预后不良发生率略低于对照组，表明老年股骨颈患者在髋关节置换术中应用外周神经阻滞联合全麻的麻醉方式，可降低应激反应，改善预后。分析原因为，全身麻醉主要作用机理是抑制下丘脑或大脑皮层边缘系统对患者大脑皮层的投射系统，从而减弱对疼痛的感知，但该麻醉方式，对伤害性刺激传导的阻滞效果较差，刺激源可能会刺激中枢神经，从而引起应激反应，影响术中血流动力学的稳定及手术效果[8-9]。而外周神经阻滞麻醉则直接阻滞伤害性刺激传导进，可减少术中创伤疼痛及刺激信号的进一步传导，继而在术中发挥良好的镇痛及减少应激反应的作用，减少对机体的损伤[10]。而外周神经阻滞麻醉联合全麻，协同作用，可增加临床麻醉效果，降低患者疼痛程度及减少机体应激反应，利于患者术后机体快速恢复，促进患者术后尽早下床活动，可降低术后深静脉血栓发生风险，故联合麻醉患者预后较好[11-12]。

综上所述，老年股骨颈骨折患者给予外周神经阻滞联合全麻，可降低患者术中机体应激反应，改善预后。