瑞芬太尼联合舒芬太尼在扁桃体、腺样体切除患儿中的应用效果

刘 艳，李 俊，周 民，丁汉琳，李丽楠

(1.武汉科技大学附属普仁医院麻醉科，湖北 武汉 430000；2.湖北文理学院附属医院/襄阳市中心医院疼痛科，湖北 襄阳 441021)

扁桃体、腺样体切除手术是临床上常见的小儿耳鼻喉科手术，手术时间较短，术中需全身麻醉，但因手术部位特殊，术中操作易刺激到咽喉部引起应激反应，加之患儿年龄较小，痛感反应较为强烈，术后易发生疼痛、躁动和谵妄等反应，对患儿心理及疾病康复产生不良影响[1]。瑞芬太尼是一种新型的短效镇痛药，药效起效快，持续时间短，药物体内蓄积少，常用于全麻诱导和术中维持镇痛，然而单独用药镇痛效果有限，临床上常与其他镇痛药物联合使用[2]。舒芬太尼为芬太尼的衍生物，属于μ阿片受体激动剂，可降低术中血流动力学波动，减轻患者术后清醒期躁动，在一定程度上弥补瑞芬太尼的不足[3]。临床上常采用瑞芬太尼和舒芬太尼联合诱导麻醉，然其在小儿全麻手术中的应用效果却少见报道，本文旨在探讨瑞芬太尼联合舒芬太尼对小儿扁桃体、腺样体切除手术患者术中应激水平及苏醒期躁动和谵妄的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

随机选取2019年3月7日至2021年5月30日于武汉科技大学附属普仁医院行全麻扁桃体、腺样体切除手术的102例患儿为研究对象。纳入标准：①符合美国麻醉医生学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；②疾病符合手术治疗指征；③年龄小于12岁；④研究经院方伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。排除标准：①肝肾等脏器功能异常者；②免疫、凝血功能异常者；③上呼吸道感染者。将研究对象随机分为对照组和观察组，两组一般临床资料均衡可比(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般临床资料对比Table 1 Comparison of the general clinical data between the two

1.2研究方法

患儿术前8h禁食，术前4h禁饮。术前30min通过多功能监护仪对患儿心率(heart rate，HR)、血压、呼吸频率等生命体征进行监护，并建立外周静脉通路，由其监护人陪同安抚直到执行麻醉。术前30min肌肉注射阿托品(国药准字H21024271)，剂量为0.01mg/kg。

诱导麻醉[4]：采用七氟醚(国药准字H20090714)吸入剂进行麻醉，5L/min(8%)，连续吸入2～3min，睫毛反射消失1min后调整为4%，1.5L/min，并通过静脉注射咪唑安定(国药准字H10980025，注射剂量为0.1～0.15mg/kg)、丙泊酚(国药准字H20093542，注射剂量为0.1～0.2mg/kg)辅助麻醉镇静。对照组给予瑞芬太尼(国药准字H20143314)进行诱导麻醉，剂量为2.5～3.0μg/kg，观察组采用瑞芬太尼1.5μg/kg、舒芬太尼(国药准字H20054171)0.5μg/kg进行诱导麻醉，术中由经口气管插管连接麻醉机给予2%～4%七氟醚维持麻醉，控制患儿呼吸，麻醉剂用量根据术中患儿血压、心率等进行调节。手术结束前10min停止输入七氟醚，同时对照组给予瑞芬太尼3μg/kg，观察组给予瑞芬太尼1～2μg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg。

待手术结束，患儿意识逐渐恢复并伴随呼吸、咳嗽等自主现象时拔除插管，观察5～10min确定患儿无其他异常反应时移送麻醉恢复室等待意识恢复。

1.3观察指标

①血流动力学指标[5]：测定比较两组麻醉前(T0)、插管时(T1)、插管后10min(T2)、手术结束时(T3)、拔管后10min(T4)心率、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、脉搏血氧饱和度(oxygen saturation，SpO2)；②记录比较两组围麻醉期疼痛、躁动、睁眼时间、清醒时间、定向力恢复时间、运动恢复时间；③应激水平[6]：分别采用高效液相-电化学法、放射免疫法、己糖激酶法，于手术结束时、拔管时、拔管后5min、拔管后30min抽取患者静脉血，测定血清去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、糖皮质醇(cortisol，Cor)、血糖(glucose，Glu)；④药物不良反应比较：分别采用小儿和婴儿术后疼痛评分量表(children′s and infants′ postoperative pain score，CHIPPS)[7]、躁动评分量表(pediatric anesthesia emergency delirium，PAED)[8]评估两组术后苏醒期疼痛、躁动。CHIPPS量表共10分，分值越高代表疼痛程度越严重；PAED共5个条目，每个条目0～4分，总分20分，分值越高表示躁动越严重。采用谵妄评估量表(confusion assessment method，CAM)[9]评估两组术后12h、24h、48h谵妄情况，CAM共11个条目，每个条目按照0～3分评分，总分33分，分值越高表示症状越严重，评分>19分代表发生谵妄。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组血流动力学指标变化比较

HR及MAP组间、时间点、组间×时间点比较，差异均具有统计学意义，且观察组T3～T4时间点HR、MAP水平均低于对照组(HR：F组间、F时间、F交互分别为2.61、16.93、9.50，P<0.05；MAP：F组间、F时间、F交互分别为2.49、16.78、10.38，P<0.05)；SpO2组间、时间点、组间×时间点比较均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组血流动力学指标变化比较Table 1 Comparison of changes in hemodynamic indicators between the two

2.2两组麻醉效果比较

观察组术后呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、清醒时间、定向力恢复时间均小于对照组(t值分别为3.55、4.47、6.31、4.07、4.68，P<0.05)，见表3。

表3 两组麻醉效果比较Table 3 Comparison of anesthesia effects between the two

2.3两组应激水平比较

血清NE、Cor、Glu水平组间、时间点、组间×时间点比较，差异具有统计学意义，且观察组拔管5min、拔管30min后血清NE、Cor、Glu水平均显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组应激水平比较Table 4 Comparison of stress levels between the two

2.4两组疼痛及躁动情况比较

CHIPPS、PAED、CAM评分组间、时间点、组间×时间点比较，差异均具有统计学意义，且观察组拔管10min、拔管30min CHIPPS、PAED评分均低于对照组，术后12h、24h、48h CAM评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组术后各时间点谵妄发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5及表6。

表5 两组CHIPPS、PAED评分比较Table 5 Comparison of scores of CHIPPS and PAED between the two

表6 两组CAM评分比较Table 6 Comparison of CAM scores between

3讨论

小儿术后因疼痛、插管异感等易引发苏醒期躁动、谵妄等不良反应，不利于术后心理及身体康复，因此，采用恰当的麻醉方式提高麻醉效果，降低术后不良反应十分必要[10]。复合麻醉是目前临床上采取的主要麻醉方式，其通过充分利用不同麻醉药物的优点，减少药物用量，在提高麻醉效果的同时降低副作用，提高手术的安全性、可控性，维持患者术中身体机能稳定。

3.1联合用药可降低术中血流动力学波动

血流动力学是评估术中麻醉稳定性的重要指标，本研究将舒芬太尼和瑞芬太尼联合应用于小儿扁桃体、腺样体切除手术中，发现可显著提高血流稳定性，降低应激及术后不良反应，证实其对小儿手术麻醉的有效性。舒芬太尼是阿片受体激动剂，与受体的亲和力较强，而封闭容积较小，药物需量小，可通过血脑屏障，药效持续时间长，镇痛、镇静效果较好，可有效减轻应激反应，降低血流动力学波动[11]。瑞芬太尼是μ型阿片受体激动剂，具有较好的短期镇痛效果，起效迅速，注射后可于1分钟内达到血脑平衡，镇痛效果好且不引起呼吸抑制，药物代谢快，体内蓄积少[12]。本研究中单一使用瑞芬太尼剂量为2.5～3.0μg/kg，联合用药中瑞芬太尼剂量为1.5μg/kg，舒芬太尼剂量为0.5μg/kg，而结果显示联合组患儿在插管后10min及手术结束时血流动力学指标HR、MAP较对照组更为稳定，提示联合麻醉药物需量小，且能更好地维持患儿术中生理稳定。

3.2联合用药可提高麻醉效果

围麻醉期患者呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、清醒时间、定向力恢复时间是评估麻醉效果的重要指标，其中呼吸恢复时间、睁眼时间反应麻醉后恢复效果，本研究中联合组上述时间指标均低于对照组，提示联合用药麻醉效果更好。分析原因为与舒芬太尼相比，瑞芬太尼镇痛起效迅速但时间较短，体内代谢较为彻底，有利于缩短术后清醒恢复时间，且无毒副作用，而搭配舒芬太尼使用可提高术中及术后镇痛效果，适当延长药物作用时间，降低患儿苏醒期疼痛反应。

3.3联合用药可降低术后应激反应

术后应激反应是术后疼痛、插管等手术处理方式造成不适感的集中体现，小儿作为手术敏感群体更易产生术后应激反应[13]。研究表明，在外部刺激下，垂体前叶肾上腺素分泌增加，进而加速肝糖原分解转化，引起糖皮质激素大量生成、血糖水平升高，故而动态监测NE、Cor、Glu可反映术中、术后创伤应激水平[14]。本研究中，分别测定了患儿手术结束时、拔管时、拔管后5min、拔管后30min时血清NE、Cor、Glu水平，发现术后各指标水平均显著低于对照组，提示联合用药可显著降低患儿术后应激反应，这主要是由于舒芬太尼的强效镇痛作用，通过与阿片受体结合，进一步提高了镇痛效果及时间，故而术后应激反应较弱，这进一步证实了联合用药的安全性和有效性。

3.4联合用药可降低术后疼痛、躁动、谵妄等不良反应

小儿扁桃体、腺样体切除手术主要操作部位在口咽腔，刺激性较大，对患儿苏醒后呼吸、发声均有较大影响，如镇痛效果不佳易引起患儿苏醒期疼痛、躁动等不良反应[15]。本研究中两组患者在术后12～48h之内CHIPPS、PAED、CAM评分均呈现逐渐降低的趋势，提示患者术后疼痛、躁动、谵妄现象正逐步缓解，符合临床麻醉苏醒期患者的特点，而观察组恢复效果评分均显著低于对照组，分析是与联合用药的协同效应有关。舒芬太尼在延长麻醉时间、维持血流动力学稳定的同时提高了单一使用瑞芬太尼的镇痛、麻醉效果，降低了术后应激反应，因而药物不良反应更小。

综上，舒芬太尼联合瑞芬太尼麻醉有助于提高血流稳定性，改善麻醉效果，降低患儿应激水平，减轻苏醒期躁动、谵妄等不良反应。