经阴道彩超对不孕症患者子宫内膜容受性、血流动力学的评估及对IVF-ET妊娠结局的预测价值

寻志杰，高 翔，韩 静

(河北省邯郸市第一医院1.功能科；2.妇科；3.功能二科，河北 邯郸 056002)

体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)是目前临床治疗不孕症的人工辅助生殖技术，但其妊娠成功率尚徘徊于20%～30%之间，如何提高妊娠成功率是目前IVF-ET技术亟待解决的难题[1-2]。现有研究表明，子宫内膜容受性、胚胎质量、子宫整体状态及临床其他因素均可影响IVF-ET的妊娠成功率[3]，其中，良好的子宫内膜容受性和卵巢反应性是胚胎成功着床的先决条件，且卵母细胞分裂和妊娠结局与子宫内膜、卵巢的血流灌注密切相关[4-5]。而经阴道彩超能够评估子宫内膜容受性、血流动力学状况[6]。基于此，本研究分析经阴道彩超评估不孕症患者子宫内膜容受性、血流动力学对IVF-ET妊娠结局的预测价值。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2018年12月至2019年12月于河北省邯郸市第一医院接受IVF-ET技术助孕的112例不孕症患者为研究对象。纳入标准：①参照2003年的鹿特丹标准(The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group)诊断为不孕症患者；②年龄≤35岁；③首次接受IVF-ET；④自然月经周期规律，镜检及病理检查显示宫腔形态、子宫内膜组织正常，可移植胚胎；⑤无子宫、卵巢手术史；⑥近期无激素类药物、促排卵药物应用史；⑦对研究知情并签署知情同意书。排除标准：①存在子宫腺肌症、器质性宫腔粘连、子宫内膜息肉等影响胚胎着床的子宫疾病；②存在自身免疫系统疾病、内分泌系统疾病、血液系统疾病；③卵巢功能减退或卵巢早衰。112例不孕症患者年龄24～35岁，不孕年限2～15年；原发性不孕和继发性不孕分别为83例和29例。

1.2研究方法

1.2.1超促排卵方案及IVF-ET

患者根据病史、年龄、卵巢储备功能等情况制定个性化超促排卵方案；超促排卵注射人绒毛膜促性腺激素后36h采卵，常规培养3天，行经阴道B超引导下移植2～3个胚胎，14天后检测尿人绒毛膜促性腺激素水平，检测阳性者继续接受黄体支持，2周后再次行超声检查，观察到妊娠囊、卵黄囊即临床妊娠，未见妊娠囊即生化妊娠。根据临床妊娠情况将112例患者分为妊娠组(n=38)和未妊娠组(n=74)。

1.2.2超声测量

仪器为GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，阴道三维容积探头，于HCG注射日进行超声检查。测量内膜厚度，根据子宫内膜形态分为A型(三线型)、B型(过渡型)、C型(均质强回声型)；选择彩色多普勒血流显示最佳的切面，即子宫矢状切面内膜与肌层交界处的暗带区域、彩色血流最明亮处，获取卵巢动脉血流频谱，自动检测获得血流动力学参数：收缩期与舒张期比值(systolic/diastolic ratio，S/D)、阻力指数(resisitance index，RI)、搏动指数(pulsatility index，PI)。切换至三维能量多普勒检查模式，选择最佳矢状切面为参考平面，应用VOCAL分析软件手动勾画模式，切面间为30°进行勾画，获取内膜容积；应用直方图分析软件，计算血流指数(flow index，FI)、血管化指数(vascularization index，VI)、血管血流指数(vascularization flow index，VFI)；选择内膜下区域厚度1mm，获得内膜下VI、FI、VFI。指标均测量3次，取平均值。

1.3观察指标

①一般资料：年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、不孕年限、病因是否在输卵管等；②基础性激素：促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、促卵泡生成激素(follicular stimulating hormone，FSH)、雌二醇(estradiol,E2)；③两组患者子宫内膜厚度、容积及子宫内膜形态分型；④两组卵巢血流动力学参数。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组一般资料及基础性激素水平比较

两组一般资料及基础性激素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料及基础性激素水平比较Table 1 Comparison of clinical data and basic sex hormones levels of the patients between the two

2.2两组患者子宫内膜厚度、容积及子宫内膜形态分型比较

妊娠组患者子宫内膜厚度集中于≥9.6mm范围，内膜厚度均值水平高于未妊娠组，差异有统计学意义(t=4.780，P<0.05)；两组子宫内膜形态分型、子宫内膜容积比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者子宫内膜厚度、容积及子宫内膜形态分型比较Table 2 Comparison of endometrial thickness,volume and endometrial morphological classification of

2.3两组卵巢血流动力学参数比较

妊娠组患者子宫内膜下的S/D、PI、RI水平均低于未妊娠组，子宫内膜及内膜下的VI、FI、VFI水平均高于未妊娠组，差异有统计学意义(t值介于2.026～3.340之间，P<0.05)，见表3。

表3 两组卵巢血流动力学参数比较Table 3 Comparison of ovarian hemodynamic parameters of the patients between the two

2.4不孕症女性子宫内膜厚度与内膜形态分型、卵巢血流动力学参数的相关性

不孕症女性子宫内膜厚度与内膜下PI负相关(r=-0.189，P<0.05)，与内膜下VI正相关(r=0.227，P<0.05)，与子宫内膜形态分型及其余卵巢血流动力学参数相关无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 不孕症女性子宫内膜厚度与内膜形态分型、卵巢血流动力学参数的相关性Table 4 Correlations of endometrial thickness with endometrial morphological classification and ovarian hemodynamic parameters of the infertile patients

2.5经阴道彩超参数预测不孕症女性IVF-ET妊娠结局的价值

ROC曲线分析显示，子宫内膜厚度预测妊娠结局的AUC为0.724，子宫内膜下S/D、PI、RI、VI、FI、VFI预测妊娠结局的AUC为0.636、0.719、0.675、0.696、0.621、0.622，内膜VI、FI、VFI预测妊娠结局的AUC为0.614、0.657、0.646，单一指标诊断或敏感性偏低，或特异性偏低，各指标并联诊断预测妊娠结局的AUC为0.911，敏感性为86.84%，特异性为85.14%，见表5、图1～3。

表5 经阴道彩超参数评估不孕症女性IVF-ET妊娠结局的价值Table 5 Predictive value of transvaginal color Doppler ultrasonographic parameters for pregnancy outcomes of IVF-ET of the infertile patients

3讨论

3.1不孕症患者IVF-ET妊娠失败的主要原因

IVF-ET的迅速发展为不孕患者带来了福音，但目前IVF-ET妊娠成功率仍未能达到人们的期望水平。除胚胎质量外，子宫内膜容受性不足时引起的胚胎着床失败也是导致IVF-ET妊娠失败的主要原因[7]。子宫内膜容受性是保证受精卵着床、胎儿和胎盘正常发育的重要前提，对其进行准确评价关系到最终的IVF-ET治疗决策，因此，准确评价子宫膜容受性对提高IVF-ET妊娠成功率也具有重要临床意义。子宫内膜活检是评价子宫内膜容受性最精准的评价方法，但其属于有创检查，限制了其在接受IVF-ET治疗的不孕患者中的应用，因此，目前临床主要以子宫内膜形态学、超声学及生化指标为主[8]。

3.2子宫内膜容受性超声形态学指标与不孕症IVF-ET妊娠结局

相对于有创的子宫内膜活检及病理学检查，无创的超声检查评估子宫内膜容受性受到临床重视。超声能够检测子宫内膜厚度、子宫内膜容积及子宫内膜形态，其中子宫内膜厚度对IVF-ET中子宫内膜容受性及妊娠结局的评估价值仍存在争议[9]，但目前关于妊娠所需的子宫形态学参数为子宫内膜厚度≥7mm，容积≥1.5mL，最适合胚胎着床并成功妊娠的子宫内膜形态为A型。本研究分析112例不孕症患者中临床妊娠38例，未妊娠74例，临床妊娠率33.93%，稍高于既往研究，可能与本研究纳入患者较为年轻、身体状态较好有关。本研究显示，妊娠组患者子宫内膜厚度集中于≥9.6mm范围，且子宫内膜厚度高于未妊娠组，而两组子宫内膜形态分型、子宫内膜容积则无明显差异，表明子宫内膜厚度与不孕症患者IVF-ET妊娠成功有关，而子宫内膜容积、子宫内膜形态分型则与IVF-ET妊娠结局的关系尚待进一步研究。子宫内膜过薄不利于妊娠成功，与以往研究结果一致[10]。

3.3卵巢血流动力学指标与不孕症IVF-ET妊娠结局的关系

良好的内膜血流灌注是优质子宫内膜容受性的基础，与卵泡的生长发育状况密切相关。既往临床评价子宫内膜容受性的血流灌注指标多集中于子宫动脉血流的S/D、RI、PI，认为低水平的S/D、PI、RI意味着血管阻力低，卵巢和子宫血流灌注良好，有利于妊娠，但子宫动脉反应的是整个子宫内膜血流的灌注，子宫内膜和内膜下区域血流则直接反映胚胎着床部位微环境的血流灌注情况，可真正反应内膜血流灌注，能够更加准确的评价子宫内膜容受性。而在超声中引进的多普勒技术，增加了探测低速血流信号和微细血管结构的优势，能够直观、清晰的呈现血管走形和分布特点，分析内膜及内膜下区域血流灌注情况[11]。本研究评价IVF-ET后不同妊娠结局的不孕症患者阴道彩超血流动力学参数，结果显示，妊娠组患者子宫内膜下的S/D、PI、RI水平较未妊娠组更低，子宫内膜及内膜下的VI、FI、VFI水平更高，提示子宫内膜下的S/D、PI、RI水平和子宫内膜及内膜下的VI、FI、VFI水平与不孕症患者IVF-ET妊娠结局有关，子宫内膜下的S/D、PI、RI水平低和内膜及内膜下的VI、FI、VFI水平高意味着血流灌注情况相对更好，更有利于妊娠成功。

3.4不孕症子宫内膜厚度与血流动力学的关系及二者评估IVF-ET妊娠结局的价值

子宫内膜厚度、内膜容积、内膜形态学类型和卵巢血流动力学参数是从子宫形态学和血流灌注两个不同方面评价子宫内膜容受性，关于各指标间的关系目前研究较少，且研究结果存在差异。本研究发现，子宫内膜厚度、不孕症女性子宫内膜厚度与内膜下PI负相关，与内膜下VI正相关，而与其他指标并无相关性，卵巢和子宫内膜下血流灌注是影响卵泡与子宫内膜发育的因素，内膜下检测高PI、低VI提示血管阻力偏大，意味着个体子宫血供不足，影响内膜生长发育，进而可能导致子宫内膜变薄，但有国外学者认为子宫内膜形态表现并不影响内膜血流的评估预测价值，其关联性尚待进一步探索[12]。本研究进行ROC曲线分析发现，子宫内膜厚度和子宫内膜下S/D、PI、RI、VI、FI、VFI及内膜VI、FI、VFI均可用于预测不孕症患者IVF-ET妊娠结局，但单一参数预测的敏感性和特异性均存在一方偏低，而各指标并联诊断敏感性为86.84%，特异性为85.14%，临床应考虑综合各参数结果了解患者子宫内膜容受性状况，从而更准确地预测妊娠结局。

综上所述，接受IVF-ET治疗的不孕症患者可于HCG注射日行经阴道彩超检查，子宫内膜厚度和子宫内膜下S/D、PI、RI、VI、FI、VFI及内膜VI、FI、VFI均可用于预测不孕症患者IVF-ET妊娠结局，为临床治疗决策提供影像学参考依据。