基于V-VST评估的个性化喂养应用于神经源性吞咽功能障碍患者的效果分析

苏洁丹 陈国涛

神经源性吞咽功能障碍可造成不同部位咽下困难，患者易出现呛咳、误吸等功能症状，同时还可影响摄食，增加营养不良发生的风险，严重威胁患者的生命安全[1]。针对于此状况，临床接诊该类患者时会运用以洼田饮水试验为基础的饮食指导对其吞咽功能进行分级，继而根据具体分级情况进行相应的饮食指导，但是洼田饮水试验缺乏评估特异性，大多数患者经评估后均需留置胃管，不仅增加患者痛苦，还使其吞咽功能恢复缓慢，致使临床效果不佳[2-3]。基于容积-黏度吞咽试验（V-VST）评估的个性化喂养是按照一定的步骤，通过进食3种容积和3种黏度分别组合的食团，辅助识别存在吞咽障碍危险因素的患者，对该类患者吞咽的安全性与有效性进行详细评估，继而根据评估情况进行个体化的喂养措施的一种试验，将该方式用于该类患者可能会弥补单一运用洼田饮水试验为基础的饮食指导的不足[4]。基于此，华中科技大学协和深圳医院进行基于V-VST评估的个性化喂养应用于神经源性吞咽功能障碍患者效果分析的研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2020年12月华中科技大学协和深圳医院收治的71例神经源性吞咽功能障碍患者。纳入标准：（1）符合文献[5]中神经源性吞咽功能障碍诊断标准；（2）病程≤7 d；（3）洼田饮水试验吞咽功能障碍为2～5级。排除标准：（1）合并心、肝、肾等重要器官器质性病变；（2）近3 d内有镇静剂或者肌松剂等药物服用史；（3）合并严重精神障碍疾病。按照随机数字表法将患者分为对照组（n=35）和观察组（n=36）。对照组男21例，女14例；年龄52～70岁，平均（64.36±5.01）岁；病程 3～7 d，平均（5.21±1.35）d；原发病类型：脑梗死15例，脑出血14例，其他6例；洼田饮水试验吞咽功能分级：2级15例，3级3例，4级8例，5级9例；文化程度：小学8例，初中12例，高中7例，大学及以上 8例；BMI为17～21 kg/m2，平均（19.31±1.45）kg/m2；标准吞咽功能评价量表（SSA）2级4例，3级12例；4级14例；5级5例。观察组男20例，女16例；年龄52～71岁，平均（64.96±5.14）岁；病程 3～7 d，平均（5.39±1.38）d；原发病类型：脑梗死14例，脑出血15例，其他7例；洼田饮水试验吞咽功能分级：2级16例，3级4例，4级6例，5级10例；文化程度：小学8例，初中12例，高中8例，大学及以上8例；BMI为17～21 kg/m2，平均（19.22±1.61）kg/m2；标准吞咽功能评价量表（SSA）2级5例，3级13例；4级14例；5级4例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。以上试验已取得医院伦理委员会批准，经患者家属同意并签署知情同意书。

1.2 方法

两组均以降压、氧疗等常规治疗方案为基础。对照组给予洼田饮水试验为基础的饮食指导，对吞咽障碍2级患者予以饮食指导（从食物黏度、进食体位和进食量等），吞咽功能为3～5级患者遵医嘱予以留置胃管并进行鼻饲饮食（每次鼻饲液注入应该小于200 ml，且每隔2 h注入1次），每周对吞咽功能进行一次评估，当洼田饮水试验结果为2级时，拔除胃管。观察组予以基于V-VST评估的个性化喂养，（1）评估：首先准备9把量勺（5、10、20 ml量勺各 3把），浆状食物（黏度为 51～350 mPa·s），饮用水（黏度为1～50 mPa·s）及布丁状的食物（黏度 ＞1 750 mPa·s），将以上食物分别盛于不同容量的量勺内。依次按照浆状食物、水及布丁食物的顺序从小剂量到大剂量分别让患者进行吞咽，若在吞咽过程中患者无有效性（即饮用食物时需经过多次吞咽、嘴唇不能完全闭合、口腔或者咽部留有食物残渣）和安全性（在进食过程中患者咳嗽和音质出现明显改变，SaO2下降≥5%）受损，则进行下一种食物的服用；如在服用浆状食物过程中出现明显的有效性和安全性受损，则立即停止服用，并待患者无呛咳等发生时，服用布丁状食物；若在服用浆状食物时伴有效性和安全性受损的发生，则服用水。最后按照此顺序完成评估，填写V-VST结果单。（2）个性化喂养：第一种类型，伴有有效性受损但无安全性受损，以在饮食过程中不发生任何有效性问题为目的，遵循“稠度最低而容量最大的”原则进行饮食。第二种类型，伴有安全性受损问题，可伴有或者不伴有有效性问题，进行喂养时应最大限度地保证患者的安全问题，予以安全剂量及稠度的食物。第三种类型，有效性或安全性受损≤10 ml，先尝试进行经口进食，若喂养量达不到目标喂养量104.6～146.4 kJ/（kg·d）的 60%，则予以鼻饲饮食，但每天均要对其进行评估，了解是否有必要进行继续留置胃管，同时当其有效性或安全性受损＞10 ml时，则进行经口进食。（3）注意事项：进食时患者采取端坐卧位进食，若因为病情等原因无法采用端坐位者，应将床头抬高30°，置患者于头高脚底位，偏瘫患者则采取健侧卧位，进食时应该使患者头部稍微前屈；进食时间，避开患者休息或者治疗时间，尽量晨间护理之后、午休前及晚饭期间喂食；进食量应该≤20 ml，根据具体评估结果选择与其相适应的食物黏稠度；运用长柄的勺子直接将食物送至其舌中后部；进食过程中应缓慢进食，速度不可过快，并且在保证口腔中完全无食物残留时再进食下一食物，进食后应立即咳嗽，以此对吞咽功能进行进一步的锻炼；进食过程中若发现呛咳等症状，应立即停止喂食，并且再次对吞咽功能进行测试。以上措施均干预两周并观察至患者出院。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组吞咽功能，干预后采用文献[6]中标准吞咽功能评价量表（SSA）评价患者吞咽功能，5 s内可以将 30 ml温水一饮而尽为 1 级；5 s以上分两次喝完为2级；分两次喝完但有呛咳为3级；分多次喝完，且有呛咳为4级；因呛咳不能完全将水喝完为5级。（2）比较两组留置胃管人数及留置时间。干预后若SSA评分为3、4、5级者则遵医嘱留置胃管。（3）比较两组干预前后营养状况，运用皮尺及体重秤测量身高体重，根据体重及身高并计算体质量指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m）；运用皮尺测量三头肌皮褶厚度（TSF）和上臂围（MAC），测量3次，取平均值。（4）比较两组并发症发生情况，包括误吸、肌群损伤及吸入性肺炎。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预后吞咽功能比较

干预后，观察组吞咽功能优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组干预后吞咽功能比较[例（%）]

2.2 两组留置胃管人数及留置时间比较

干预后，观察组有5例留置胃管，留置胃管时间为（9.01±2.78）d，对照组有12例留置胃管，留置胃管时间为（13.89±4.34）d。观察组留置胃管患者数少于对照组，留置时间短于对照组，差异均有统计学意义（ χ2=4.054，t=2.301，P＜0.05）。

2.3 两组干预前后营养状况比较

干预前，两组TSF、AMC、BMI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组TSF、AMC、BMI均优于干预前，且观察组均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组干预前后营养状况比较（±s）

表2 两组干预前后营养状况比较（±s）

*与本组干预前比较，P＜0.05。

干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组（n=36） 7.79±0.39 9.49±1.24* 21.39±2.01 23.76±2.93* 19.22±1.61 20.61±1.17*对照组（n=35） 7.81±0.41 8.21±0.86* 21.42±2.03 22.52±2.09* 19.31±1.45 20.05±0.98*t值 -0.210 5.066 -0.063 2.057 -0.248 2.189 P值 0.834 ＜0.001 0.950 0.044 0.805 0.032组别 TSF（mm）AMC（cm）BMI（kg/m2）

2.4 两组并发症发生情况比较

观察组并发症发生率为11.11%，低于对照组31.43%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

脑卒中及脑外伤等疾病可对迷走、舌咽、舌下神经及与之相对应的皮层或核团均造成不同程度的损伤，进而对吞咽功能的协调性及舌运动的随意性造成影响，当食物经咽部进入食管后，吞咽反射出现功能紊乱，最终形成神经源性吞咽功能障碍，该疾病不仅影响其吞咽功能，还增加罹患营养不良、误吸及吸入性肺炎等并发症的风险，影响患者生活质量[7-9]。目前以洼田饮水试验为基础的饮食指导不仅是评估该类患者吞咽功能常用的量表而且也是进行管饲喂养的主要依据，但由于该量表特异性低于50%，致使留置胃管使用率高且胃管留置时间久，延缓经口进食及吞咽功能恢复的时间，疗效不尽人意[10-15]。因此探寻一种更为有效的干预措施于该类患者意义重大。基于V-VST评估的个性化喂养在患者入院后嘱其进食黏稠度及容积不同的食物，对其吞咽功能进行评估，并以此为依据对患者进行后续喂养，并且每日喂养量进行定量，以确保每日摄入饮食总量可以满足机体所需。该方具有明显的个体性，可以对洼田饮水试验的地特异性进行弥补，且该方式日益备受临床医护的青睐，因此本研究进行基于V-VST评估的个性化喂养应用于神经源性吞咽功能障碍患者效果分析的研究，结果如下。

本研究中观察组留置胃管人数少于对照组，留置时间短于对照组（P＜0.05），说明基于V-VST评估的个性化喂养运用于该类患者不仅可以降低胃管使用率还可以缩短胃管使用时间。可能的原因是该干预措施对留置胃管者进行吞咽功能的动态评估，同时增加容积及黏稠度的评估，可增加评估的准确性，了解患者对食物的最大耐受力，改善吞咽功能，缩短胃管留置时间，进而减少留置胃管的使用率。这与毛云等[12]在基于容积-黏度吞咽试验的喂养管理对脑出血吞咽功能障碍患者进食安全的影响的研究结果一致。

本研究中观察组吞咽功能优于对照组，观察组TSF、AMC、BMI均高于对照组（P＜0.05），说明基于V-VST评估的个性化喂养运用于该类患者可以提高患者吞咽功能，进而改善其营养状况。可能的原因是一方面该方式对患者的吞咽功能进行详细的评估，可以最大限度地筛选出可以经口进食的患者，不仅对吞咽相关肌肉及神经支配能力进行训练，刺激中枢神经并增强其可塑性，还可防止肌群萎缩，接触肌群痉挛状态，提高吞咽反射，促进吞咽功能恢复[13-14]。另一方面个体化进食方案是在保证患者安全的前提下，摄入食物可达 104.6～146.4 kJ/（kg·d），该进食量可充分满足每日机体所需，进而改善营养不良状况，这与王慧娴等[15]在基于容积黏度试验介导摄食训练对脑卒中后吞咽功能障碍患者的影响中的结果一致。

误吸、吸入性肺炎及吞咽肌群损伤为吞咽障碍的并发症[16]。本研究中观察组并发症发生率为11.11%，低于对照组的31.43%（P＜0.05），说明基于V-VST评估的个性化喂养可以降低并发症的发生率。可能的原因是该方案可使医护人员充分掌握患者的吞咽功能，进而在选择食物时使得食物的容积及黏度与其自身情况更加符合，降低误吸的发生率，同时喂食时将勺子直接送至其舌中后部，可进一步降低误吸发生的风险。另外及时经口进食可对吞咽肌群进行锻炼，进而降低吞咽肌群损伤的发生率[17-19]。

综上所述，基于V-VST评估的个性化喂养通过改善神经源性吞咽功能障碍患者的一般情况和调节吞咽功能，进而改善其营养状况且并发症发生率更低。