急性大血管闭塞性卒中机械取栓围手术期血压管理的研究进展＊

卢来明 唐景峰 郑华平

在过去几年中，急性大血管闭塞性卒中（AISLVO）的治疗发生了巨大变化，高质量随机试验研究强有力地证明了机械取栓（MT）的有效性[1-3]。血压的控制被认为是MT术后患者临床结局的重要决定因素，血压可能通过两种相反的机制影响结局[4-6]。低血压可减少缺血组织的灌注，缺血半暗带血流供应不足，梗死面积增加。相反，再通后血压升高不仅会导致缺血脑组织再灌注损伤，而且会增加出血转化、脑水肿和血管内皮功能障碍的风险[7]。鉴于缺乏评估MT后最佳血压管理的随机对照临床试验，该问题尚未得到充分解决。因此，本综述旨在讨论现有文献关于血压管理研究及血压变异性（BPV）对MT后急性缺血性卒中（AIS）结局的影响。

1 AIS早期血压升高机制

正常大脑具有脑自动调节功能，尽管血压波动在60～150 mmHg范围，脑血管通过收缩或者扩张维持脑恒定血流量（CBF）。AIS急性期有60%～80%的患者血压增高（＞140/90 mmHg），其中包括既往无高血压病史的卒中患者也会出现血压升高[8]。但其作用机制尚不十分清楚，其主要原因可能是卒中后介导血压自我调节的神经系统特定区域受到压迫或损害，导致副交感神经功能受损，压力感受器敏感性降低，从而使血压调节失控。同时，交感神经兴奋、库欣（Cushing）反应等也是急性期血压升高的重要原因。其他因素还包括头痛、尿潴留、感染、精神紧张及血中儿茶酚胺水平升高和炎性反应等[9]。

2 当前卒中血压管理指南

在2019年版美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）AIS早期治疗指南中，提出计划MT患者血压控制在≤185/110 mmHg，手术过程中和手术后24 h内将血压维持在≤180/105 mmHg，静脉溶栓（IVT）患者治疗前应 ＜185/110 mmHg，溶栓后 24 h内血压 ＜180/105 mmHg（Ⅱb类推荐，B 级证据）[10]。不难发现，MT术后的血压推荐与IVT给药后的指南相似。然而，这些治疗的再通率并不同。研究表明组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）能够达到的再通率为17%～38%，而MT能够实现70%～90%的再通[11]。因此，相似的血压目标不一定适用于IVT和MT后的再通后阶段，最佳的血压水平应考虑到术后的再通程度。而国内的指南推荐，取栓术前至术后24 h内血压控制不超过180/105 mmHg，对于再通良好的患者血压控制在140/90 mmHg以下或较基础血压下降20 mmHg，但不应该低于100/60 mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）[12]。另外，取栓术后血压控制目标值的界定，需根据血管再通程度、再灌注损伤程度及低灌注缺血风险综合评价。以上推荐级别和证据级别均不高，所以，目前对于MT患者的血压管理仍停留在经验性管理。

3 术前基线血压与临床预后的关系

目前关于MT患者的术前基线血压的研究并不多。Maier等[13]通过1 042例取栓患者的回顾性分析，发现卒中早期血压升高与3个月预后不良独立相关，但血压与临床预后的关系并不是简单的线性关系，而是存在一定的“J”形或“U”形相关，收缩压（SBP）在143～170 mmHg时病死率最低，最低阈值为157 mmHg，血压过高或者过低都会增加不良预后风险。因此，AIS发病早期的血压升高是提示临床不良结局的重要指标。尽管在卒中早期降压治疗不能改善临床预后，但是可在一定程度上降低症状性脑出血的风险。明确早期强化降压治疗对脑血流及灌注的影响并对卒中亚型进行区分有助于进一步阐释临床研究结果。

4 术中血压与临床预后的关系

Lowhagen等[14]通过回顾性研究分析108例接受全麻的MT患者术中低血压与神经系统预后的相关性，发现血压突然下降＞基线的40%及平均动脉压（MAP）下降至70 mmHg以下与不良结局相关。Petersen等[15]在一项回顾性观察研究中，监测了390例接受MT术的AIS-LVO患者MAP情况，87%的患者在血管内血栓切除术期间MAP平均降低（31±20）mmHg。结果良好的患者[改良Rankin量表（mRS）评分0～2分]中的平均ΔMAP为（20±21）mmHg，而结果较差的患者中的平均ΔMAP为（30±24）mmHg（P=0.002），再灌注前MAP每降低10 mmHg，结局较差的风险增加22%。因此，对于接受MT术的AIS-LVO患者，在再通之前血压下降与梗死体积增加和功能预后差有关。另外，术中麻醉情况可能会通过影响术中血压波动进而影响患者预后。一项回顾性研究发现在术中全身麻醉与较高的低血压发生率有关，所以在全身麻醉下对患者进行MT可能会导致预后较差，但需要更多的随机对照研究证实[16]。

5 术后早期血压与预后的关系

5.1 血管再通后的血压管理

国内外多数指南推荐再灌注后血压目标低于180/105 mmHg，已经证明，在使用rt-PA或血管内治疗的AIS患者中，无论血运重建状态如何，SBP与3个月时的功能结局呈一定线性相关[17-19]。Anadani等[20]在一项多中心回顾性研究中，分析了前循环AIS-LVO患者MT后血压与成功再通和功能结局之间的关系。与对照组（121～140 mmHg）相比，平均SBP＞160 mmHg组发生颅内出血（sICH）的概率高1.95倍。平均SBP与死亡率之间的关系呈U形，其中平均SBP＜100 mmHg和平均SBP为141～160 mmHg的死亡概率均较高。Mistry等[21]一项纳入485名MT术后患者的前瞻性多中心研究则发现，当SBP峰值为158 mmHg，可以更好地区分良好与不良功能预后，SBP峰值＞158 mmHg的患者在未经调整的情况下出现不良结果的可能性增加。此研究表明，MT后较高的SBP峰值与较差结局之间存在相关性。

目前，尚不清楚降压治疗能否改善MT后的结局，最近发表在《Lancet Neurology》杂志的BPTARGET研究是首个评估成功进行MT后降压对颅内出血发生率的随机试验，纳入了324例MT术后达到完全开通（2b～3级）的前循环AIS患者，随机分配至强化降压组（SBP目标值为100～129 mmHg）或标准降压组（SBP 目标值为 130～185 mmHg）。最终发现对于完全再通且术毕SBP＞130 mmHg的前循环AIS患者，术后强化降压（SBP为100～129 mmHg）与标准降压（SBP 为 130～185 mmHg）在术后24～36 h颅内出血发生率无明显差异。此外，两组症状性出血转化、90 d mRS 0～2 分比例均无差异[22]。BP-TARGET的发现与接受IVT治疗患者的随机对照试验（RCT）研究结果相似。2019年ENCHANTED研究比较了IVT治疗的AIS患者的SBP 目标值 130～140 mmHg 和小于 180 mmHg，发现实质性内出血减少了[OR值0.75，95%CI：0.60，0.94，P=0.013 7]，但功能结局无明显差异[23]。然而，ENCHANTED研究没有考虑血运重建状态，只有1.9%的队列研究接受了MT治疗。因此，其结果不能完全适用于接受MT治疗的患者。因此，在成功再通后的急性期，SBP目标＜160 mmHg可能是相对保守的，国内指南推荐血压控制在140/90 mmHg以下或较基础血压下降20 mmHg似乎更合理。今后仍需针对再通程度、侧支状态等进行多中心前瞻性随机对照研究。其中，目前正在进行中的ENCHANTED-2研究是比较AIS血管完全开通术后强化降压（SBP＜120 mmHg）较标准降压（SBP 140～150 mmHg）能否改善 90 d 预后，研究结果值得期待。

5.2 血管未再通患者后的血压管理

MT术后未再通患者血压研究非常有限。通常认为，允许性高血压通过维持脑灌注可以使MT后未再通血管的患者受益。Goyal等[24]回顾性分析了88例MT后未再通患者发现，功能独立患者的最大SBP较低 [（160±19）mmHg vs（179±23）mmHg]， 最 小SBP 较 高 [（119±12）mmHg vs（108±25）mmHg]，最初的24 h内平均血压波动较大与预后较差有关，最大SBP、最大舒张压（DBP）、最小SBP均为3个月死亡率的独立预测因素。但由于样本量有限，该研究并没有区分改良脑梗死溶栓分级（mTICI）0、1和2a再通等级，也没有区分直接取栓与桥接取栓，因此，未来仍需要更多更加合理独立验证。在脑梗死溶栓分级（TICI）评分较低的患者及依赖侧支循环的远端血管闭塞患者中，较高的血压仍然是合理的，另外因尽量避免极端的血压波动。

6 MT术后的BPV与预后

在AIS-LVO患者中，脑自动调节（CA）整体受损，可能使缺血组织易受血压波动的影响。因此，不仅MAP，BPV也可能是影响临床结局的重要因素。BPV定义为一段时间内血压的变化。Bennett等[25]回顾性研究了182例AIS患者MT后24 h BPV对功能结局的影响，发现患者在3个月时BPV较高预示功能结局较差。BEST试验的事后分析发现，再通组3个月时BPV较高与功能结局较差相关，这种相关性与动脉收缩压变异性（SBPV）更强[26]。尽管BPV与AIS患者的不良功能结局相关，但不能排除反向因果关系。另外，再通状态和侧支循环影响中风后CA，Huang等[27]发现BPV与临床预后之间的关系取决于再通状态，但是，无论再通状态如何，MT后较高的BPV都会导致较差的结局。因此，在MT术后血压明显高时应平稳降压，在降压药物中，可根据患者病情需要选择，钙通道阻滞剂似乎可降低个体间SBPV，然而需要前瞻性RCT来研究不同药物对BPV降低的疗效[27-28]。

综上所述，目前关于AIS-LVO患者MT术后血压管理的临床研究尚不充分，临床证据相对不足。鉴于目前数据分析，建议MT围手术期血压维持在＜（180～185）/（105～110）mmHg，术后成功再通患者需要较低的血压，推荐维持在140/90 mmHg以下，而未成功再通患者需要较高的血压。另外，应仔细、灵活地控制血压，结合患者的病史、卒中特征、术后再通情况及脑血流自动调节能力监测确定患者适宜的个体化最佳血压区间再进行管理。临床需要进一步的前瞻性、RCT来优化MT患者围手术期的血压管理，以期为患者获得最佳的预后。