甲状腺腺叶切除术治疗甲状腺结节的临床分析＊

刘卫国 丁晓娟

甲状腺结节属于临床常见疾病，近年来随着超声检查的广泛应用，本病检出率不断上升。甲状腺结节直径较大时，可随吞咽上下移动，或可压迫神经、血管而导致患者不适，对患者生活质量存在一定影响[1]。甲状腺结节可单发、可多发，单发结节恶变风险更高，故需要及时进行治疗。近年来虽然微波消融术等微创术式在甲状腺结节的治疗中已经有了较多应用，但由于其适用范围受限，且部分基层医院缺乏相关设备，故常规手术治疗本病的价值仍然不可忽视[2]。目前，常用的治疗甲状腺结节的手术方式包括甲状腺结节切除术、甲状腺腺叶切除术和甲状腺次全切除术[3]。为探讨治疗甲状腺结节更为适宜的手术方式，本研究选取2016年5月-2020年5月淮安市第三人民医院收治78例甲状腺结节患者，就甲状腺次全切除术与采用甲状腺腺叶切除术治疗的效果进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月-2020年5月淮安市第三人民医院和涟水县中医院收治的78例甲状腺结节患者。纳入标准：（1）均满足甲状腺结节诊断标准，经超声、CT检查确诊；（2）满足手术指征。排除标准：（1）合并严重肝肾等脏器损伤；（2）合并其他甲状腺疾病；（3）处于哺乳期或妊娠期；（4）资料不完整。按照手术方式不同将患者分为对照组（n=37）与试验组（n=41）。对照组男4例，女33例；年龄20～68岁，平均（38.71±6.54）岁；病程3～27个月，平均（8.25±2.78）个月。试验组男6例，女35例；年龄21～70岁，平均（39.10±6.47）岁；病程3～26个月，平均（8.17±2.81）个月。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法

对照组采用甲状腺次全切除术。患者术中维持仰卧，采用颈丛神经阻滞，并适当垫高患者肩部。从患者胸骨切迹上约2指的距离顺着皮纹做一条弧形切口，切口长度约5 cm，逐层切开皮下组织、颈阔肌，并游离皮瓣至满意范围。而后切开颈白线，到达甲状腺包膜位置，通过分离及牵拉甲状腺临近颈前肌群，充分暴露甲状腺，进行包含结节组织的甲状腺次全切除，对残余甲状腺组织进行缝合后关闭切口，留置引流管。

试验组则采用甲状腺腺叶切除术治疗。患者体位取仰伸位，全麻，垫高肩部，取胸骨切迹上3 cm处行5 cm左右弧形切口，注意切口应顺着皮纹方向，逐层分离皮肤，切开颈阔肌并游离皮瓣，打开颈白线后分离牵拉颈前肌群，使甲状腺充分暴露。沿包膜分离甲状腺下极，结扎切断甲状腺下静脉，沿气管前切断甲状腺峡部，进行希氏三角区的分离。沿包膜分离甲状腺上极，分别结扎切断甲状腺上动、静脉二级分支，沿包膜仔细分离保护背面的甲状旁腺，并向内侧牵拉、分离结扎切断甲状腺中静脉，分离结扎切断甲状腺下动脉二级分支，剥离腺叶被膜、游离喉返神经，切除腺叶，并缝合残余组织，注意保护喉返神经，而后可关闭手术切口，并常规留置引流导管。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组临床疗效。于患者出院前1 d进行评价。显效：结节清除完全，临床症状消失，无并发症；有效；症状改善，存在轻微并发症；无效：症状未见改善或存在严重并发症。总有效=显效+有效。（2）比较两组术后并发症发生情况，包括喉返神经损伤、出血、吞咽障碍、低钙抽搐。（3）比较两组手术前后甲状腺激素水平，于术前、术后3 d采集患者空腹静脉血5 ml，分离血清后以磁性微粒分离的免疫酶联测定法检测三碘甲状腺原氨酸（TT3）、总甲状腺激素（TT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）水平。TT3参考值：1.6～3.0 mmol/L，TT4参考值：65～155 mmol/L，FT3参考值：4～10 pmol/L，FT4参考值：10～30 pmol/L。（4）比较两组手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、术后引流量。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

试验组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组并发症发生情况比较

试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[例（%）]

2.3 两组甲状腺激素水平比较

术前，两组TT3、TT4、FT3、FT4水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组TT3、TT4、FT3、FT4水平均低于术前，但试验组均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组甲状腺激素水平比较（±s）

表3 两组甲状腺激素水平比较（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 TT3（mmol/L）TT4（mmol/L）FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后3 d对照组（n=37） 2.37±0.22 2.04±0.18* 99.52±4.13 91.33±3.86* 4.15±0.92 2.72±0.71* 15.06±2.75 11.13±2.20*试验组（n=41） 2.41±0.20 2.21±0.19* 98.94±4.31 95.20±3.72* 4.22±0.87 3.10±0.75* 14.85±2.71 12.70±2.16*t值 0.841 4.045 0.605 4.507 0.345 2.292 0.339 3.178 P值 0.403 0.000 0.547 0.000 0.731 0.025 0.735 0.002

2.4 两组手术相关指标比较

试验组手术时间短于对照组，术中出血量、术后引流量均少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组手术相关指标比较（±s）

表4 两组手术相关指标比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（ml）术后引流量（ml）对照组（n=37） 151.57±11.25 108.35±5.16 55.42±2.86试验组（n=41） 121.18±8.40 73.29±4.12 48.25±2.07 t值 13.602 33.310 12.772 P值 0.000 0.000 0.000

3 讨论

目前甲状腺结节仍然以手术治疗为主，目的在于通过切除病灶，降低复发率，改善患者症状。但由于甲状腺生理解剖位置特殊，临近组织神经、血管丰富，故操作难度大，探讨更为适合的术式[4-5]。对于甲状腺结节患者，手术之前由于无足够的病理组织标本，故很难进行定性诊断，如存在恶性结节的风险，采用甲状腺次全切除术可能导致癌组织残留，进而可能导致疾病的复发，威胁患者的健康[6-7]。如术后病理结果证实为恶性结节，患者则需要进行二次手术，可能加重喉返神经的损伤，影响患者发音、吞咽功能[8]。在以切除腺叶的方式清除结节时，由于切开区域临近组织如颈阔肌、颈白线、气管之间无血管，所以甲状腺的暴露情况较好，不会出现术野污染的问题，能够减少结节遗漏的风险，而由于减少了侧腺操作，故能够有效缩短手术时间，减少出血量，减轻对患者的损伤[9]。该术式清除结节完全，可促使患者术后甲状腺激素水平的迅速恢复，进而可对腺垂体产生作用，有利于TSH水平的提升，通过切断真假包膜与血管分支，有利于最大程度减少临近组织受损的问题，能够明显减小患者术后并发发音、吞咽功能障碍、喉返神经损伤等的风险。而及时医治甲状旁腺，也有利于降低低钙抽搐的风险，对改善患者预后，促进患者康复有显著价值。

本研究结果中，试验组在采用甲状腺腺叶切除术治疗后，治疗总有效率为97.56%，高于对照组的78.38%，差异有统计学意义（P＜0.05），提示该方案更有利于提高对甲状腺结节的治疗效果，可提高结节清除率，减轻患者损伤。温明辉等[10]研究中，对观察组明确诊断的甲状腺结节者以切除腺叶的方式清除结节后，显效25例，有效16例，无效1例，总有效率为97.62%，明显高于对照组（P＜0.05），与本研究一致，验证了该术式对彻底清除结节的价值。究其原因在于该术式可使甲状腺充分暴露，术野清晰，故结节的清除效果更好。而在手术相关指标上，试验组手术时间为（121.18±8.40）min，短于对照组的（151.57±11.25）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组术中出血量、术后引流量分别为（73.29±4.12）、（48.25±2.07）ml，均少于对照组的（108.35±5.16）、（55.42±2.86）ml，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示甲状腺腺叶切除术治疗本病操作可靠，尽可能避免对患者的副损伤，并可减轻术后机体的炎症反应。黄晓宁[11]研究中，对观察组甲状腺结节者以切除腺叶的方式清除结节后，手术时间、出血量分别为（63.24±1.21）min、（116.10±11.21）ml，与本次研究基本一致，也佐证了该术式对减小患者手术损伤的价值。而在术后并发症情况上，本研究中试验组术后并发症发生率为4.88%（2/41），低于对照组的27.03%（10/37），差异有统计学意义（P＜0.05），提示该术式有利于减轻对患者的损伤，对改善患者预后有显著价值。徐升举等[12]研究中，观察组治疗后并发症发生率为2.00%，低于对照组9.00%（P＜0.05），与本次研究一致，进一步验证了该术式的安全性。这是因为通过完全暴露腺叶组织，有利于明确喉返神经走向，进而可保护神经以及甲状旁腺，并减少对颈部血管的不良影响。术前，两组TT3、TT4、FT3、FT4水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3 d，两组 TT3、TT4、FT3、FT4水平均低于术前，但试验组水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。与李红涛[13]研究一致，也证实了腺叶切除术对减少甲状腺功能损伤的作用。

综上所述，对甲状腺结节患者，以切除腺叶的方式清除结节能够确保结节清除完全，且可减少机体副损伤，能够降低并发症发生率，有利于患者的术后康复，值得推广。