慢性肾脏病非透析患者血尿酸水平与心血管疾病的相关性分析

尹 敏，顾玉程，王瑞芳，刘 锋*

(吉林大学中日联谊医院 1.肾病内科;2.麻醉科，吉林 长春130033)

尿酸是嘌呤核苷酸在人体代谢的终产物，主要经由肾脏排泄，任何原因引起的嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄异常均可导致血尿酸(SUA)水平升高。在慢性肾脏病患者中，尿酸排泄减低可能出现高尿酸血症[1]。有研究报道[2]，血尿酸的水平与慢性肾脏病患者心血管并发症的发病率与死亡率有一定的相关性。但慢性肾脏病非透析患者的血尿酸水平与患者左心室肥厚的关系报道不明确，本文旨在探讨慢性肾脏病非透析患者的血尿酸水平与患者心血管疾病的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究纳入2017年7月至2020年7月在吉林大学中日联谊医院住院的慢性肾脏病非透析患者189例，作为研究对象。入选标准：慢性肾脏病患者符合2002年美国肾脏病基金委(NFK)制定的CKD临床实践指南(K/DOQI)和国际肾脏病学会改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)明确提出CKD定义。高尿酸血症：根据2006年欧洲抗风湿联盟最新的诊治指南男性血尿酸≥417 μmol/L(7 mg/dl)，女性血尿酸≥357 μmol/L(6 mg/dl)。排除标准：①已接受肾脏替代治疗的患者；②先天性心脏病患者；③心脏瓣膜病的患者；④伴有活动性风湿性疾病的患者；⑤入院前3个月及住院后服用影响血尿酸水平药物的患者。左心室肥厚标准：男性左心室质量指数(LVMI)>115 g/m2，女性左心室质量指数>95 g/m2。

1.2 方法

1.2.1临床资料 收集上述患者临床生化资料，年龄，性别，血压(收缩压，舒张压)，血钙，血磷，钙磷乘积，原发疾病，心血管病史，吸烟史，饮酒史。根据MDRD简化公式计算eGFR(ml/min/1.73 m2)=186×血肌酐-1.154×年龄-0.203×0.742(女性)。超声心动图：运用彩色多普勒超声心动图进行心脏结构及功能测定，获取左室舒张末内径、左室射血分数。舒张期室间隔厚度、舒张期室后壁厚度、舒张早期跨二尖瓣血流速度/舒张晚期跨二尖瓣血流速度(E/A)。

1.2.2研究设计 189例慢性肾脏病非透析患者，其中126例合并高尿酸血症为高尿酸血症组，63例不合并高尿酸血症为对照组。观察的实验室相关指标包括肾功能、血尿酸、血糖、血脂、离子电解质、血常规等，并根据血钙血磷值计算钙磷乘积(mg2/dL2)。心脏彩超评定心脏结构与心脏功能，以左室射血分数<50%作为左室收缩功能下降标准，以男性左心室质量指数>115 g/m2，女性左心室质量指数>95 g/m2，则为左心室肥厚。Devereux校正公式[3]计算LVMI={0.8×1.04×[(LVDd+IVST+PWT)3-LVDd3]+0.6}/BSA，单位g/m2。(LVDd：左室舒张末内径，IVST：舒张末期室间隔厚度，PWT：舒张期室后壁厚度)。

1.2.3统计学分析 使用统计软件SPSS 21.0对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料均值加减标准差表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位间距数[M(Q)]表示，组间差异比较采用秩和检验，计数资料用例数和百分比[n(%)]表示，组间差异比较采用卡方检验，血尿酸与其他指标的相关性分析采用Spearman相关分析，不同因素对LVMI的影响采用多元线性逐步回归分析，以P<0.05位差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较血尿酸组男性78例，女性48例，CKD原发病分布情况：慢性肾小球肾炎57例，糖尿病肾病41例，高血压肾损害15例，肾病综合征10例，多囊肾3例。对照组男性39例，女性24例。原发病分布情况慢性肾小球肾炎31例，糖尿病肾病19例，高血压肾损害7例，肾病综合征5例，多囊肾1例。两组患者在 年龄、性别、舒张压、身高、体重指数、吸烟、饮酒方面无明显统计学差异(P>0.05)。两组患者一般资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 实验室资料比较高尿酸血症组的血肌酐、BUN高于对照组，而eGFR、血红蛋白低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。而两组间血钙、甘油三酯无统计学差异(P>0.05)。两组患者实验室资料比较见表2。

表2 两组患者实验室资料比较

2.3 心脏彩超检查指标比较高尿酸血症的LVDd、IVST、LVMI指标明显高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的LVEF、E/A、PWT无显著统计学差异(P>0.05)。高尿酸血症组患者LVH的比例为37.3%,对照组患者LVH的比例为28.6%。两组患者心脏超声检查指标见表3。

表3 两组患者心脏超声检查指标比较

2.4 血尿酸与主要临床指标的Spearman相关性分析126例高尿酸血症患者，其血尿酸与收缩压、血肌酐、eGFR、尿素、血磷、钙磷乘积、LVDd、IVST、LVMI指标的相关性有统计学意义(P<0.05)，其中血尿酸与收缩压、血肌酐、尿素、血磷、钙磷乘积、LVDd、IVST、LVMI呈显著正相关关系，与eGFR呈显著负相关关系，与血红蛋白(Hb)的相关性无统计学意义(P>0.05),详见表4。

表4 血尿酸与主要临床指标的Spearman相关性分析

2.5 不同因素对LVMI影响的多元线性逐步回归分析以LVMI为变量，比较其他所有各自变量指标对LVMI的影响，结果显示eGFR和收缩压对LVMI的影响有统计学意义，eGFR的影响为负向，收缩压的影响为正向，表明eGFR越小、收缩压越高、LVMI越大，详见表5。

表5 不同因素对LVMI影响的多元线性逐步回归分析

3 讨论

慢性肾脏病(CKD)在全世界范围内的发病率和患病率都在增加，终末期肾病(ESRD)的发病率也在稳步上升，现已成为全球公共卫生事业面临的重大担和挑战。CKD患者有很高的动脉硬化和心血管事件风险，常常合并心血管疾病(CVD)。许多大型的流行病学研究[4]表明CKD患者是发生CVD的极高危人群，是同龄一般人的5-8倍。CVD是CKD患者最主要的并发症，不仅影响CKD患者预后及生活质量也是导致CKD患者死亡的最主要原因，并发CVD的死亡率约占CKD总死亡率的44%-51%[5]。

在我国ESRD病因主要为慢性肾小球肾炎(45%)、糖尿病肾病(19%)、高血压肾病(13%)、多囊肾(2%)[6]。本研究中，高尿酸血症组患者原发病组成中慢性肾小球肾炎为45.2%，糖尿病肾病为32.5%，高血压肾病为11.9%，肾病综合征为7.9%，多囊肾为2.4%，与我国CKD患者原发病情况大致相同。同时本研究显示糖尿病肾病的发病率较前明显上升，这可能与我国糖尿病发病率逐渐升高相关，糖尿病也成为CKD不容忽视的原发病之一。

在慢性肾脏病患者中，由于肾小球滤过率随着病情进展逐渐下降，造成尿酸排泄能力降低，尿酸在体内潴留引起高尿酸血症，同时高水平的尿酸刺激慢性肾脏病的进展。Bellomo等[7]进行了5年的前瞻性研究，在健康人群中血尿酸水平升高是肾功能减退的独立危险因素。一项针对美国肾脏病数据库系统的177570例患者随访25年的研究[8]发现，高尿酸血症是慢性肾脏病的独立危险因素，血尿酸水平升高的患者慢性肾脏病患病风险是尿酸正常患者的2.14倍。本研究中高尿酸血症组患者的血肌酐、尿素水平明显高于正常对照组，而eGFR明显低于对照组，相关性分析显示，高尿酸血症与血肌酐、尿素呈正相关关系，与eGFR呈显著负相关关系。研究结果证实，血尿酸水平与eGFR下降相关，且尿酸越高，eGFR越低。

左心室肥厚是心血管疾病最常见的临床表现。据报道，在55-64岁人群中，慢性肾脏病伴eGFR下降的患者左心室肥厚的发病率为22%-50%[9]。Henry Rm[10]研究发现，心血管病死率与肾功能下降呈正相关。在本研究的多元线性逐步回归分析中，以LVMI为因变量，比较其他各自变量指标对LVMI的影响，结果显示eGFR与LVMI呈负相关，表明eGFR越小，LVMI越大，这与既往的研究结果一致。血管钙化是CKD患者发生心血管疾病的重要病理学改变，同时也是CKD患者因心血管疾病死亡的高危因素，而高磷血症被认为是CKD患者血管钙化发生的危险因素。CKD患者高磷血症、高钙血症、钙磷乘积升至55 mg2/dL2以上时，其全因死亡和心血管事件死亡明显升高。研究表明，高尿酸血症可造成钙磷代谢紊乱、促进人骨髓间充质干细胞成骨分化和增殖[11]，并可导致血管内皮功能障碍或凋亡[12]等与心血管疾病密切相关的改变。利用腺嘌呤饮食喂养建立的肾衰大鼠模型中，肾衰大鼠血尿酸水平明显高于健康对照组大鼠，并且腹主动脉钙化程度明显加重，别嘌呤醇可降低血尿酸水平，腹主动脉钙化程度也减轻，但不影响血磷水平[13]。在本研究中高尿酸血症组患者的血磷、钙磷乘积明显高于对照组，相关性分析结果显示，血尿酸与血磷及钙磷乘积呈显著正相关性关系，研究结果证实了血磷引发血管钙化及钙磷乘积在无高尿酸血症的慢性肾脏病患者中差异性显著，高尿酸血症可导致钙磷代谢紊乱，随着血尿酸水平的升高，血磷水平及钙磷乘积越高，由此引发血管钙化等心血管疾病的危险性越高。一项系统性回顾和荟萃分析表明，高尿酸血症是心血管疾病发病和死亡的危险因素[14]。Madero等[15]研究显示，在并发高尿酸血症的CKD3-4期患者，血尿酸每升高59.5 μmol/L，心血管并发症病死率即增高16%，全因死亡率增高17%。在本研究中，与对照组相比，高尿酸血症组的LVDd、IVST、LVMI指标明显升高，表明在慢性肾脏病中血尿酸越高，患者LVMI越大、左心室肥厚的危险性可能越大。另一方面，有报道[16]认为血尿酸与心血管疾病呈J型曲线，血尿酸最低及最高浓度都使心血管疾病增多，只有中等浓度的血尿酸水平时心血管事件最少，这可能与尿酸氧化及抗氧化的双重作用有关。本组病例分析中发现，对LVMI影响因素的多元线性逐步回归分析结果中未见血尿酸对LVMI有明显的影响，CKD合并高尿酸血症组较对照组相比，部分指标出现相关性可能是由于学尿酸与其他危险因素相互作用的结果，因此伴有高尿酸血症的CKD患者，应注意控制血尿酸水平，降低血压，延缓肾功能恶化，降低血磷及钙磷乘积等，从而起到预防心血管疾病的发生。