高龄胸骨后巨大甲状腺肿合并气管塌陷患者的护理

2022-02-28方晓婷朱晓兰鲍向英

护理与康复 2022年12期

方晓婷，朱晓兰，鲍向英

1.绍兴市中心医院，浙江绍兴 312030；2.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

胸骨后巨大甲状腺肿通常指甲状腺肿大Ⅲ度以上或甲状腺腺叶质量100 g以上合并甲状腺最长径大于8.0 cm，肿大甲状腺延伸至胸骨后突出而形成[1]。巨大甲状腺肿病程较长，病程初期患者常忽略就医，直至短时间内肿瘤迅速增大至出现憋气、吞咽困难等明显症状才接受治疗。治疗的关键是手术切除肿大甲状腺，解除压迫症状，并尽可能地避免和减少手术并发症[2]。巨大甲状腺肿长期持续压迫气管，使气管软骨出现退行性改变、坏死吸收，可导致气管软化，全身麻醉术后拔除气管插管后软化的气管出现坍塌或挛缩可能导致窒息等严重并发症[3]。2021年6月，绍兴市中心医院甲乳外科收治了1例高龄胸骨后巨大甲状腺肿合并气管塌陷及轻度软化患者，行胸骨后甲状腺肿全切术，经过治疗及护理，患者治愈出院，现将护理报告如下。

1 临床资料

患者，男，85岁，2021年6月20日因“发现甲状腺结节15年伴夜间气促1周”就诊。入院诊断为：胸骨后甲状腺肿、高血压病2级。既往有吸烟史60年，每天20支。体格检查：意识清楚，体温36.5℃，脉搏82次/min，呼吸21次/min，血压145/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；甲状腺Ⅲ度肿大，大小约9.0 cm×8.0 cm，主要位于左侧及峡部，部分位于胸骨后，质地硬，活动度差，气管右偏。胸部CT提示：重度气管狭窄，双侧甲状腺弥漫性增大、密度不均匀。甲状腺超声提示：甲状腺内巨大结节，TI-RADS 3-4A类。入院后医嘱予雾化吸入治疗促进排痰，氨溴索30 mg每天2次静脉注射促进痰液排除和肺纤毛运动；医护人员指导患者戒烟；完善肺功能、心功能及术前相关检查。经麻醉科、呼吸内科、心血管内科、胸外科、重症监护室以及甲乳外科多学科讨论后，患者于6月23日在全身麻醉下行胸骨后甲状腺病损切除(左胸骨后巨大滤泡性肿瘤)+甲状腺全切(双侧)+喉返神经解剖(双侧)，麻醉时行气管插管困难，麻醉医生用纤维支气管镜探查，见患者气管腔呈扁椭圆形，最狭窄处约3.0 mm；通过纤维支气管镜引导下经口气管插管行全身麻醉；术中见气管壁软化塌陷，手术过程顺利，术中出血约1 000 mL，予悬浮红细胞4 U静脉滴注。术中病理报告：(左侧及峡部)甲状腺腺瘤伴局灶包膜侵犯(未穿透)，考虑恶性潜能未定的甲状腺滤泡性肿瘤；(右侧)考虑甲状腺嗜酸性腺瘤。术后患者入住重症监护室，并继续保持气管插管状态，自主呼吸通畅，医嘱予心电监护、雾化祛痰、抑酸护胃、止血、补液等对症支持治疗。术后第3天，医生拔除气管插管后患者转回普通病房，经治疗及护理，患者无呼吸困难、声音嘶哑及低钙血症等严重并发症，于6月30日出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1术前评估病情

老年人肺组织弹性减弱，高龄患者普遍存在呼吸功能低下等情况，本例患者85岁合并长期吸烟史，术前肺部CT提示重度气管狭窄。术前医护人员指导患者戒烟，吹气球锻炼肺功能，提高肺活量；协助患者完善术前检查，完成食管钡餐造影确定食管移位及受压情况，喉镜检查了解声带功能，动态心电图及心脏超声了解有无心功能异常；密切观察患者的呼吸频率及节律、基础代谢率、饮食、睡眠等情况；协助医生进行洼田饮水试验[4]，评估患者吞咽障碍情况。本例患者心肺可耐受全身麻醉手术，声带运动良好，食管钡餐造影提示食管轻度受压，洼田饮水试验3级，存在吞咽异常。

2.1.2强迫体位的舒适管理

头颈部过伸位是甲状腺手术的常用体位，该体位下颈部处于过伸位置，术后患者常出现头痛、头晕等症状，术前做好体位适应性训练，有利于提高患者对手术体位的耐受性。老年人普遍存在脊柱退行性病变，颈部伸展受限。本例患者高龄且颈部肿瘤较大，长时间的练习会导致其颈部血管和神经压迫，因此，护士采用间歇性颈过伸位训练帮助患者适应手术体位，患者坐于有靠背的椅子上，将10 cm弹性软垫置于后颈部，护士站立于患者的背后轻托其头部协助患者头颈部后仰，每日3次，每次训练30组，每组头颈部后仰10 s、间歇5 s，训练至术前。

2.2 术后护理

2.2.1呼吸道管理

2.2.1.1 气管塌陷护理

患者气管塌陷及轻度软化，术后需继续气管插管维持通气，因此，有效的气道管理是保证术后恢复的关键环节。患者在气管插管呼吸机辅助通气时，护士吸痰过程中严格执行无菌操作，注意观察患者血氧饱和度及呼吸节律，保证有效而迅速的吸痰操作，避免氧合下降、肺组织萎缩及塌陷等情况；由于呼吸机管道因重力会对口腔和咽喉造成机械性损伤，因此，护士妥善固定呼吸机管道支架，最大程度地减少患者受压迫的组织范围和减轻压迫力量。患者辅助通气过程中无血氧饱和度下降及痰液堵塞呼吸道等并发症，术后第3天顺利拔除气管插管。

2.2.1.2 呼吸道并发症预防

在气管插管辅助通气时，患者口腔处于开放状态，黏膜因水分蒸发而干燥，护理中注意观察患者口唇及咳痰情况，若出现口腔黏膜干燥，及时给予棉签湿润口腔，每日3次使用氯己定含漱液进行口腔护理，减少口腔细菌滋生。甲状腺手术患者术后扣背与常规扣背不同，为防止因扣背导致手术创面出血，甲状腺术后扣背力度较轻，频率较常规扣背稍加快，扣背时利用腕关节发力，手掌根部离开胸壁3～5 cm，有节律地叩击持续5～10 min，频率100～150次/min，叩击力量应控制在较小而有效的范围，以防止因扣背力量大导致手术创面出血，扣背后鼓励患者咳嗽，排除痰液。该患者术后痰液可正常咳出，无血氧饱和下降，无痰液堵塞，最高体温37.6℃，未发生肺部感染。

2.2.2引流管护理

甲状腺肿瘤患者术后常规放置负压引流管，引流创面渗血及渗液，防止术后出现压迫窒息、切口感染等并发症[5]。本例患者肿瘤体积较大，肿瘤切除后创面大且渗液较多，术后严密关注引流情况。患者术后颈部留置甲状腺窝引流管及侧颈引流管，护士做好标识并妥善固定引流管，卧床休息时挂于同侧床栏上，行走时将负压引流瓶放入病员服上衣口袋内；全身麻醉清醒后给予患者半卧位，每3 h一次挤压引流管，保持引流通畅，患者更换体位时保留足够的引流管长度，以防止意外拔管。侧颈引流管、甲状腺窝引流管术后第1天分别引流出120 mL、50 mL血性液体，术后第2天分别引流出50 mL、30 mL淡红色液体，术后第3天分别引流出20 mL、8 mL淡黄色液体，术后第4天拔除侧颈引流管，术后第7天拔除甲状腺窝引流管。患者术后伤口无活动性出血，无颈部软组织肿胀，未发生非计划性拔管、导管堵塞等。

2.2.3并发症观察与预防

手术创面出血、喉返神经损伤及甲状旁腺功能减退是甲状腺术后三大并发症，及时发现和处理是防治并发症的关键[6]。术后出血多发生在术后24 h内[7]，护士严密观察患者生命体征、血氧饱和度、伤口敷料及引流管引流情况，若出现血氧饱和度降低、颈部肿胀、引流管短时间引流出新鲜血液，及时汇报医生并协助处理；告知患者避免剧烈咳嗽及颈部过度活动。该例患者术后未出现活动性出血，术后第2天引流液为淡红色，属于正常渗出，第3天转为淡黄色。喉返神经属于混合性神经，其肌支支配除环甲肌以外的喉肌，其感觉纤维分布至声门裂以下的喉黏膜，单侧喉返神经损伤引起声音嘶哑，双侧喉返神经损伤引起呼吸不畅甚至窒息[8]。拔除气管插管后，护士观察患者是否存在呼吸急促、血氧饱和度迅速降低、声音嘶哑等情况。本例患者拔管后血氧饱和度无明显波动，排除双侧喉返神经损伤，但患者拔管初期声音稍嘶哑，但无爆破音，医生评估后考虑因气管插管导致机械性声带损伤而非单侧喉返神经损伤，护理中关注患者发声情况，若出现声音嘶哑加重或失声，及时报告医生，该患者拔管后第3天声音嘶哑症状完全缓解。甲状腺手术中常因破坏甲状旁腺血供而出现甲状旁腺功能减退，主要表现为低钙血症。护士严密观察患者是否出现面部、口唇周围以及四肢指尖针刺及麻木等低血钙症状，遵医嘱监测电解质。该患者术后血钙2.18 mmol/L，稍低于正常值，但无面部、口唇周围及四肢指尖麻木等低血钙症状，医生判断为甲状腺术后正常现象，未予特殊处理。术后1个月随访，患者血钙浓度2.32 mmol/L，恢复正常范围，无面部、口唇周围以及四肢指尖针刺及麻木等症状。