术中移动CT导航下重度脊柱畸形后路截骨矫形内固定术的体位护理

徐 琴，宋剑平，钱维明，徐立胤，成雯雯

1.浙江中医药大学，浙江杭州 310053；2.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

重度脊柱畸形是指主弯Cobb角超过90°的脊柱畸形，常见于先天性脊柱侧凸、特发性脊柱侧凸和综合征性脊柱侧凸[1-2]，其常导致患者腰背部疼痛、双眼不能平视、行走功能障碍等，严重影响患者的生活质量和心身健康。手术矫形是重度脊柱畸形的主要治疗方法[3-4]。脊柱畸形患者普遍存在椎体旋转现象，手术矫形过程中，在椎体旋转情况下准确置钉是脊柱外科领域需解决的问题。术中移动CT导航下椎弓根置钉技术可提高椎体旋转时的置钉准确性，减少因螺钉误置导致的脊髓损伤、神经根损伤、大血管损伤等。同时，脊柱截骨矫形手术时间长、出血多、创伤大，神经损伤、皮肤压力性损伤等术中并发症风险高[5]，在手术配合过程中有较多的特殊性。浙江大学医学院附属第二医院于2020年10月至2021年6月对18例重度脊柱畸形患者行术中移动CT导航下后路截骨矫形内固定手术治疗，通过有效的手术体位护理，手术顺利完成，手术过程中无体位相关并发症。现将体位管理护理经验总结如下。

1 临床资料

本组患者18例，男12例、女6例，年龄23～59岁，均因重度脊柱畸形收治入院。影像学检查提示符合重度脊柱畸形改变。6例患者因强直性脊柱炎头颈部完全僵硬，12例患者头颈部能部分活动。体格检查：驼背畸形、身体前倾、双眼平视困难。入院诊断为脊柱后凸畸形。术前多学科共同讨论并制订了全身麻醉下行术中移动CT导航脊柱后凸截骨矫形内固定手术计划。截骨节段：3例第十二胸椎、4例第一腰椎、5例第二腰椎、6例第三腰椎。手术时间为(372.5±54.2)min，俯卧位持续时间为(396.5±42.4)min，出血量为(1 021.0±63.5)mL，术后脊柱畸形角度矫正达到预期效果。

2 护理

2.1 术前制订手术体位管理方案及进行物品准备

本组患者拟在全身麻醉下俯卧位行术中移动CT导航重度脊柱畸形后路截骨矫形术。预计手术时间>6 h，术前手术医生与放射科医生、麻醉医生、神经电生理监测师、巡回护士等进行多学科讨论，共同制订术中体位管理方案。手术体位俯卧位，初始体位为折刀位，为降低术中臂丛神经损伤发生率，需要在术中移动CT导航时和非导航时调整手术体位。术前确定扫描用手术床(要求碳纤维长度>110 cm、底座高度≤20 cm、宽度≤60 cm)、移动CT机、麻醉机等设备的相对位置，保证术中顺利行移动CT导航。位置要求：手术床的纵轴线与移动CT的竖中线相交；术前调试移动CT能顺利拍摄的手术床高度并标记；移动CT工作站安置于手术间门口内侧，以利于拍摄时通过手术间移动门观察窗观察；患者头部朝向手术床碳纤维部分，麻醉机安置于患者脚后，加长呼吸管道长度，防止术中气管插管意外拔管。术中矫形进行体位复位时脊髓损伤风险最大，需医护人员精准合作及复位后及时评估、调整患者的手术体位，保证患者安全。头颈部僵硬的患者不能采取头颈侧偏的保护性体位，但仍需俯卧位，术中需保证患者气道通畅并减小头颈部压力，在预防颈椎骨折的同时，防止眼球、颧弓、嘴唇、下颌部压力性损伤。准备体位垫、一次性使用医用棉垫、小木板、C型硅胶软垫等物品备用。

2.2 术中体位管理

2.2.1术中CT导航前的体位安置

患者手术体位为俯卧位，护士根据患者术前脊柱侧弯角度准备体位垫，并在床单上放置一次性使用医用棉垫。患者仰卧于手术转运床上，全身麻醉成功后，在患者左右侧各站2人，进行轴线翻身，麻醉医生站于患者头部，负责头颈部翻转，患者双脚后侧站1人，负责双腿同步翻身。翻身至俯卧位后，巡回护士根据患者后凸或侧凸角度放置不同高度的体位垫并调整体位垫位置，使患者胸腹壁稍离开手术床面而不受自身体重的压迫。安置体位时减少患者头颈部压力，防止眼球受压，防止气管插管折叠或受压，保证气道通畅，防止心脏、腹部、双膝受压。由于术中CT扫描要求，患者双臂不能放于身体两侧，需上举至头部。考虑到患者手术时间较长，术中CT导航时间较短，将1.00 m×0.15 m小木板各一块斜插入手术床头背板处，与手术床成60°，予一次性使用医用棉垫包裹患者双上肢，放置于小木板上并约束，双上肢外展<90°，以防止臂丛神经损伤。

2.2.2术中CT导航时的体位安置

由于移动CT的最大直径为85 cm，而患者双上肢外展最大间距>85 cm，术中CT导航时，需将患者双上肢(包括小木板)内收，使最外侧两点之间距离<75 cm，此时，患者双上肢外展角度超过135°，上肢过度外展容易造成臂丛神经损伤，因此，手术过程中需尽量减少上肢过度外展时间。本组患者术中均行1～2次移动CT导航，时间为10～25 min/次。手术医生在分析术中CT导航影像资料时，巡回护士检查患者眼部是否受压，对患者颧弓、嘴唇、下颌部等受压点进行间隙减压，本组患者平均CT导航影像分析时间为(19.3±3.2)min，患者未发生臂丛神经损伤及颜面部皮肤压力性损伤。

2.2.3术中矫形时体位复位的精准医护合作

截骨完成后，医护人员需对患者进行矫形复位。手术医生复位约5°即暂停，巡回护士评估患者各受压点是否移位并评估患者头颈部位置，使其处于正常的屈曲位，防止过伸、过屈，麻醉医生评估气管插管，防止意外拔管。如此反复多次复位，过程缓慢而平稳，此过程中，神经电生理监测师观察神经电生理监测的脊髓功能情况，若发现有损伤，及时中止操作。矫形复位结束后，巡回护士立刻全面评估患者体位，检查气管插管，保持气道通畅，整理电生理监测导线、心电监护导线、输液管道等，检查患者颧弓、嘴唇、下颌部等是否受压，根据患者体型及体位，增减体位垫进行调整。本组患者未发生脊髓损伤、眼球受压及神经电生理检测线、呼吸管道、输液管道滑脱事件。

2.2.4预防眼球受压及颈椎损伤的体位护理

重度脊柱后凸畸形患者，尤其是强直性脊柱炎患者，进行截骨矫形手术时，术中对患者眼球的保护及预防颈椎损伤是体位管理的难点，三点式头架可以更好地避免眼部直接受压[6]。但本组患者因术中截骨矫形时需体位调整复位，三点式头架会增加头颈固定的力度，复位时若不能同步协调，体位变化的压力将直接作用于颈部，造成颈椎损伤。因此，本组患者采用C型硅胶软垫支撑额部，将头部压力集中在额部及下颌部，悬空眼部及唇部，同时垫高胸廓，防止压力集中在患者头面部。研究表明，手术时，若无法避免采用俯卧位，可适当保持头高脚低位以维持眼部的血流供应[7]。故安置体位时，护士将手术床调整为头略高，术中保持眼部循环通畅，15～30 min检查1次。术中矫形复位时同步调整患者颈椎及头面部受压部位，防止颈椎损伤及眼球受压。本组患者未发生颈椎损伤、眼球受压及术后视力丧失。

3 小结

本组患者均为重度脊柱畸形，术中截骨后的矫形过程中发生神经损伤及皮肤压力性损伤风险大。通过术前制订科学的体位管理方案及手术间内各设备位置的合理放置和调试；术中移动CT导航及非导航时不同体位的安置；矫形时医护人员精准配合，平稳地进行截骨后矫形复位；矫形复位过程中及复位后反复进行体位检查，保护患者眼部及各受压点的皮肤，减少患者头颈部的压力，可以有效预防体位相关并发症。