直肠癌患者放疗后输尿管-髂动脉瘘大出血的抢救配合

2022-02-28马贻芳施丹华廖美仙赵雪红

护理与康复 2022年12期

马贻芳，施丹华，廖美仙，赵雪红

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

输尿管-髂动脉瘘(arterio-ureteral fistula，AUF)指发生在髂动脉与输尿管之间的异常通道，导致大量动脉血流入输尿管，其发病急，病死率高达23%[1-2]。几乎所有患者在病程中都会出现肉眼血尿甚至排出血块，血尿可持续出现或间断出现，严重者出现低血压甚至休克，也有一部分患者初始表现为腰腹部疼痛、尿路感染等情况[1]。根据发病原因的不同，AUF可分为原发性AUF(15%)和继发性AUF(85%)，直肠癌手术结合放疗、子宫手术是继发性AUF的危险因素[3]。继发性AUF患者术中探查常见输尿管跨髂血管处输尿管与周围组织、髂血管紧密粘连[4]。2021年10月，浙江大学医学院附属第一医院收治1例直肠癌放疗并发肾积水后行输尿管支架置入术患者，在更换输尿管支架时突发AUF相关大出血休克，手术室团队紧急启动多学科协作诊疗模式进行救治，患者成功止血。现将手术室抢救护理配合措施报告如下。

1 病例简介

患者，女，68岁，2021年10月25日因“直肠癌术后输尿管支架置入术后5年，血尿1个月”入院。患者5年前因直肠癌术后行放疗,并发肾积水后行输尿管支架置入术。医生考虑为支架位置改变诱发出血，予住院更换输尿管支架。既往史：直肠癌术后输尿管支架置入术后5年、子宫肌瘤剔除术后5年、甲状腺切除术后20年。实验室检查提示尿路感染。医生考虑患者肉眼血尿明显且血红蛋白进行性下降，排除手术禁忌后，在全身麻醉下为患者行输尿管镜检查术，术中输尿管镜进入膀胱后，见膀胱内大量血块，用异物钳拔除左侧输尿管金属支架后，立即见左侧输尿管口喷射样鲜血涌出，内镜下视野缺失，心电监护提示患者血压进行性下降，予去甲肾上腺素1 μg/(kg·min)持续微泵静脉注射。患者入手术室血压151/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率85次/min，术前血红蛋白121 g/L，治疗后患者血压仍极度不平稳，血压下降至100/51 mmHg，心率125次/min，血红蛋白46 g/L，提示患者呈失血性休克状态。手术医生即刻中转行剖腹探查术，剖腹探查见左侧输尿管跨髂血管处，输尿管与周围组织、髂血管紧密粘连，丧失正常解剖间隙，无法分离。根据上述发现，手术医生考虑该患者有AUF可能，手术室团队迅速启动术中多学科协作诊疗模式进行救治。患者被迅速转运至杂交手术室并行血管造影，结果显示左肾动脉及左髂总、左髂外动脉造影未见明显出血点，考虑为左髂内动脉来源出血。血管外科医生予弹簧栓栓塞左髂内动脉，并在左髂总、髂外动脉置入覆膜支架各1枚后，血管造影显示左髂总、髂外动脉血流通畅，左髂内动脉完全不显影，提示栓塞成功。患者术后生命体征平稳，血红蛋白79 g/L，转至重症监护病房进行后续综合治疗，术后未再发生出血。

2 抢救配合

2.1 术前制订腔内手术大出血抢救应急预案并进行演练

该例患者有直肠癌术后输尿管支架置入术史、放疗史、子宫手术史，是继发性AUF的高危人群。护士对该患者术中可能发生的情况进行充分的风险评估，在常规大出血抢救流程基础上，科室制订了腔内手术大出血的应急预案并进行情景演练，针对手术人员分工、手术间设置、用物准备制订了详细周密的计划。

2.2 术中抢救配合

2.2.1快速统筹安排医护人员与手术间

术中医生发现该患者内镜视野下涌现大量鲜血，血压持续下降，巡回护士立即通知手术室护士长，护士长迅速进行人员调配及手术间安排，安排2名以上护士协助抢救(1名协助洗手护士，立刻准备剖腹探查手术器械与耗材；另1名协助巡回护士，做好开放2条静脉通路、备血等各项工作)；迅速建立术中多学科协作诊疗模式进行救治，紧急邀请相关科室(血管外科、介入科、胃肠外科、普外科、麻醉科、输血科等)专家会诊，迅速进行病情评估，规范诊疗流程，针对不同病因采取不同的治疗方法。该例患者在短时间内因大量失血而处于休克状态，各器官系统缺血、低氧，若不及时纠正，患者可在短时间内出现严重的脑组织低氧性损伤。多学科团队决定立即进行剖腹探查术，查明出血原因并作出相应的治疗及抗休克干预。

2.2.2紧急中转开放手术的护理配合

1名巡回护士将内镜器械与膀胱镜镜头整理至无菌台上，做好镜头固定；关闭光源，停止水泵。洗手护士快速准备开放手术所需的敷料、器械和用物(无损伤阻断钳、动脉夹等)，与巡回护士仔细、快速完成清点并做好记录；配合医生进行剖腹探查，及时提供止血用品。另1名巡回护士负责开放2条静脉通路，选用18号留置针，并配合麻醉医生进行右侧颈内静脉穿刺；核对备血医嘱，紧急联系输血科备血，准备输血用物。经2人核对无误后，巡回护士立即执行输血，并对手术中所用的红细胞悬浮液与血浆、药物等保留血袋、安瓿瓶等，血袋术后送回输血科，安瓿瓶与麻醉药箱一起送回药剂科以进行核对。剖腹探查术后，手术医生考虑该患者有AUF可能，患者1个月前出现肉眼血尿、血块排出，伴腰部隐痛，符合AUF典型临床表现，术后5年首次出现血尿符合术后AUF延迟发病的特点。同时，该患者5年来每年更换1次输尿管支架，本次住院医生拔出左侧输尿管金属支架后见输尿管口喷射样鲜血涌出，拔出金属支架是出血加重的诱因。其原因可能是：原先的金属支架对患者AUF瘘口具有一定的压迫止血作用，拔出支架后压迫止血作用减弱，进而加重出血；支架放置时间过长(每次超过1年)，其与患者AUF周围组织紧密粘连，拉扯支架使瘘口周围组织撕裂而加重出血。因此，手术医生立即暂停剖腹探查手术，确保患者安全后，转至杂交手术室，进行进一步抢救。

2.2.3安全转运手术间的三方配合

对于有盆腔手术史或血流动力学不稳定的患者，医护人员的预见性判断至关重要[5]。巡回护士准备杂交手术室，提前开启手术室备用，确保仪器、设备的正常运行，准备介入手术器械与物品。手术室护士配合麻醉医生准备转运床以及转运所需氧气钢瓶、呼吸皮囊、监护仪、输液微泵。开放探查手术结束后，洗手护士和手术医生核对盆腔填塞纱布数量，仔细清点纱布数量，清点无误，手术医生用无菌贴膜完全覆盖切口，并确保粘贴牢固；洗手护士将无菌台面覆盖无菌巾，连同使用过的纱布单独袋装一并转运至杂交手术室。外科医生、麻醉医生和护士三方一起，将患者转运至杂交手术室。

2.2.4介入栓塞手术的配合

数字减影血管造影术前，介入手术人员应注意自身防护，需正确穿戴防护铅围脖、铅防护服。医生在进行腹股沟消毒时，注意保护患者下腹部皮肤贴膜粘贴牢固，保证盆腔切口不被污染[6]。洗手护士整理介入操作台，严格执行无菌操作，遵医嘱配制肝素溶液(12 500 U肝素+0.9%氯化钠溶液8 mL)；根据患者血管情况选择穿刺针、穿刺鞘、双J管、各类导丝；用配制好的肝素溶液对穿刺针、双J管、导丝进行排气和(或)湿润；及时擦拭从患者体内撤出的手术用物；打开高值耗材前与手术医生确认型号；介入栓塞手术完成后整理介入手术使用的敷料、器械，完成清点。泌尿外科医生经盆腔切口放置输尿管支架，仔细检查无出血，清点敷料、器械无误，予缝合腹腔。经介入栓塞手术后，该例患者循环衰竭表现明显改善，血压140/72 mmHg，血红蛋白79 g/L，手术结束即刻内镜检查结果显示出血停止。