新型抗CD20单克隆抗体奥妥珠单抗治疗非霍奇金淋巴瘤的护理实践

2022-02-28谢洪琼李丹阳朱亚男

护理与康复 2022年12期

谢洪琼，李丹阳，朱亚男

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma，NHL)是一种起源于淋巴结和淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤[1]。数据[2]显示:2020年全球新发NHL有544 352例，占所有恶性肿瘤新发病例的第13位；2020年全球NHL死亡人数259 793例，占所有恶性肿瘤死亡人数排名的第12位。发病部位可以在淋巴结，也可以在淋巴结外的组织器官，NHL临床表现复杂多样，是异质性比较高的一种疾病。NHL大多数来源于B细胞，其中90%的病例表现为CD20(+)，因此治疗大部分的NHL有效靶点为CD20，目前临床上抗CD20单克隆抗体成为最有效的治疗CD20(+)NHL的药物之一。奥妥珠单抗是目前全球临床首个人源化、糖基化修饰的Ⅱ型抗CD20单克隆抗体，与Ⅰ型抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗作用机制相似，其抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用和抗体依赖性细胞介导的吞噬作用比利妥昔单抗强[3]。目前关于药物使用护理方面相关文献比较少。浙江大学医学院附属第一医院于2021年11月至2022年1月，对28例CD20(+)符合治疗指征的NHL患者采用了奥妥珠单抗单药或联合化疗。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组28例NHL患者:男15例、女13例；年龄18～73岁，平均(51.18±13.29)岁；免疫组织化学均显示CD20(+)；诊断为滤泡淋巴瘤23例、套细胞淋巴瘤2例、弥漫大B细胞淋巴瘤3例；其中初发淋巴瘤14例，经利妥昔单抗联合化疗后缓解巩固治疗阶段淋巴瘤4例，经多次利妥昔单抗联合化疗后复发淋巴瘤7例，复发难治弥漫大B淋巴瘤患者经10次利妥昔单抗联合化疗、1次嵌合抗原受体T细胞免疫治疗后未缓解1例，滤泡淋巴瘤未治疗后疾病进展2例；有高血压病史5例。

1.2 治疗方法与结果

奥妥珠单抗标准给药方案：根据不同的联合化疗方案确定21 d或28 d为一个周期，成人推荐剂量为1 000 mg，给药途径为加入0.9%氯化钠溶液210 mL稀释后静脉输注；在第1个周期的第1、8、15天给药，以及随后周期的第1天使用，持续6～8个周期，以后每2～3个月巩固治疗一次，具体取决于化疗方案。本组28例患者均按照药品说明书上速率递增的给药方式输注。12例患者出现输注相关反应(infusion-related reactions，IRR)，经处理后症状改善。28例患者病情稳定，目前按照疗程规范治疗中。

2 护理

2.1 用药护理

2.1.1用药前准备

IRR是奥妥珠单抗最常见的不良反应，主要表现为畏寒、发热、胸闷、气促、血氧饱和度下降、血压下降及休克等症状[4]。为降低IRR的发生风险，本组28例患者在输注奥妥珠单抗前1 h常规使用甲基强的松龙40 mg静脉注射，前半小时肌内注射盐酸异丙嗪12.5 mg[3，5]。输注前，护士为患者建立静脉通路(单药治疗的患者可以使用外周静脉留置针，联合化疗的患者需要建立深静脉通路)，并妥善固定，保持通畅。配制方法：静脉药物调配中心护士按照无菌操作规范进行药物配制，从药瓶中抽取40 mL(含1 000 mg)奥妥珠单抗浓缩液加入0.9%氯化钠溶液210 mL中配制成250 mL的稀释液，然后缓慢倒转输液袋，使药液充分混匀，避免产生泡沫。给药前病房护士检查是否存在颗粒物和变色，输注过程中采用聚氯乙烯输液器，使用输液泵控制输注速度，床边常规备心电监护仪及氧气装置。

2.1.2控制输注速度

根据奥妥珠单抗药物说明书，血液病房护士统一学习输注流程。首次使用奥妥珠单抗，起始速度50 mg/h，半小时后无IRR调至100 mg/h，输注速度每半小时提高一次，每次提高50 mg/h，直至最大速度为400 mg/h，250 mL的奥妥珠单抗稀释液全程输注4 h 15 min。后续使用时，若先前出现Ⅱ级及以上的IRR，则以首次输注方式进行给药；若未出现IRR或仅出现Ⅰ级IRR，则以100 mg/h的速度开始输注，每半小时提高100 mg/h，直至最大速度400 mg/h，250 mL的奥妥珠单抗稀释液全程输注3 h 15 min。

2.1.3输注过程中的护理

输注奥妥珠单抗时，护士向患者介绍药物的作用及输注过程中可能出现的不良反应，全程使用心电监护仪监测心率、血压、血氧饱和度。首次输注开始每半小时测量患者的生命体征，4 h后改为每小时测量一次并记录。首次输注未见IRR或出现Ⅰ级IRR，后续输注前2 h每半小时监测患者的生命体征，2 h后改为每小时测量一次并记录。本组28例患者在整个输注过程中，责任护士均按照输注流程调节输注速度，加强巡视，严密监测患者的意识状态和病情变化，倾听患者的不适主诉，观察有无寒战、发热、胸闷、气促、呼吸困难、血氧饱和度下降及血压异常等不良反应。其中，12例患者在输注过程中出现IRR，通过暂停输注、积极做好对症处理，降低向高级别IRR进展的风险，待症状改善后继续输注，配制好的药液在室温下使用不超过24 h。

2.2 不良反应的观察及护理

2.2.1IRR的护理

研究[6]显示，首次输注奥妥珠单抗IRR发生率高，可达69%，第2次及以后用药时IRR发生率明显下降，约1%。IRR发生的机制可能与B细胞清除后引起细胞因子释放有关，往往不可预测，一般在治疗终止后消退[5，7]。本组12例有Ⅰ型抗CD20单克隆抗体治疗史的患者，首次输注奥妥珠单抗2例出现IRR；16例初发、疾病进展初治患者，从未使用过Ⅰ型抗CD20单克隆抗体，首次使用奥妥珠单抗治疗10例出现IRR，占比62.5%。本报告样本量有限，但IRR的发生率与文献报道相一致。本组患者出现的IRR为首次输注0.5～3 h内发生，后续输注均未发生。发生IRR的12例患者中10例发生畏寒、发热，最高体温在38.0～39.8℃；2例出现胸闷、气促、血氧饱和度下降<95%，其中1例患者血氧饱和度最低降至85%；4例患者血压轻度下降，波动在86～91/37～54 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，基础血压为101～125/60～83 mmHg。出现Ⅰ级IRR，护士密切观察患者生命体征变化的同时继续输注奥妥珠单抗。出现Ⅱ级及以上的IRR，护士立即停止输注奥妥珠单抗，更换输液装置，连接0.9%氯化钠溶液250 mL，保持静脉通道的通畅，遵医嘱给予甲基强的松龙40 mg静脉注射；患者出现胸闷、气促、血氧饱和度下降，予低流量(2～3 L/min)双鼻导管吸氧，低流量吸氧后血氧饱和度未改善，低至85%，改氧袋面罩(10～15 L/min)吸氧，直至氧饱和度≥96%；患者出现血压轻度下降，遵医嘱增加输液量500 mL、加快输液速度；患者出现畏寒、发冷，加盖棉被做好保暖。原有高血压史并长期口服降压药的患者，在输注奥妥珠单抗前12 h、输注过程中和输注结束后1 h内，避免使用降压药物，以免发生低血压。本组5例有高血压史的患者，由于奥妥珠单抗输注当天未服降压药，有2例出现血压上升，波动在173～174/79～99 mmHg(用药前口服降压药基础血压维持在138～143/62～81 mmHg)，医嘱予舌下含服硝苯地平缓释片10 mg，继续心电监护，严密监测生命体征。经过上述处理，症状出现后0.5～2 h逐渐改善，症状消退后以不超过发生IRR时输注速度一半的速度重新开始输注，继续采用逐渐递增速度给药，直至输注完毕。

2.2.2血液毒性的护理

中性粒细胞减少和血小板减少是奥妥珠单抗联合化疗常见的血液毒性反应。研究[3-4]显示，使用奥妥珠单抗治疗期间发生中性粒细胞减少、血小板减少的风险较高，维持治疗和随访期风险有所降低。治疗期间护士关注患者的体温变化，监测中性粒细胞计数及血小板计数，观察有无感染和出血；做好患者个人卫生及医护人员手卫生，预防医院感染；必要时遵医嘱皮下注射粒细胞集落刺激因子和经验性应用抗菌药物，2级以上血小板减少症的患者需给予促血小板生长因子、输注血小板[8-9]。本组1例初发滤泡淋巴瘤首次使用奥妥珠单抗联合CHOP(环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、地塞米松)方案化疗第10天，中性粒细胞从正常值减少至0.04×109/L，为中性粒细胞重度减少，医嘱予使用长效重组人粒细胞集落刺激因子6 mg皮下注射，2 d后中性粒细胞上升至1.48×109/L。另1例难治复发套细胞淋巴瘤患者首次使用奥妥珠单抗前血小板计数65×109/L，全程奥妥珠单抗输注用时22 h，输注过程中出现双下肢皮肤散在瘀点，血常规检验提示血小板计数降低至10×109/L。护士指导患者绝对卧床，保持情绪稳定，勿进食粗糙、坚硬的食物，饮食以半流质为主，勿用牙签剔牙，保持大便通畅，指导患者采取有效措施避免重要脏器发生出血。该患者属于重度(3级)血小板减少症，医嘱予重组人血小板生成素注射液15 000 IU每日一次皮下注射、酚磺乙胺注射液1 500 mg加入0.9%氯化钠溶液250 mL中每日一次静脉滴注、临时输注血小板10 IU，经积极处理，5 d后患者血小板计数维持在(20～70)×109/L，未发生内脏出血，病情趋于好转。

2.2.3肿瘤溶解综合征(tumor lysis syndrome，TLS)的护理

TLS一般发生在联合化疗后1～7 d，淋巴瘤细胞大量溶解后，细胞内代谢产物快速进入血液循环，超过肾脏代谢能力，引起高尿酸血症、急性肾功能不全、高钾血症、高磷血症和低钙血症等一系列代谢紊乱表现[10]。严重者可引发急性肾损伤和心律失常等威胁生命的并发症，因此，预防TLS尤为重要。本组28例患者中，联合化疗15例。为避免发生TLS，医护人员采取以下预防措施：治疗期间密切观察患者病情，保持24 h出入量平衡，评估尿量有无减少或无尿，定期测量体重，观察有无皮肤水肿情况；定期监测肾功能、电解质、血气分析，评估有无高钾、高磷、高尿酸、低钙等电解质紊乱；鼓励患者多饮水，保证每日饮水量>2 500 mL，联合化疗时充分补液、水化、碱化，保证尿量>3 000 mL/d；指导患者做好饮食管理，少进食橘子、香蕉、菠菜等高钾食物，忌食含磷丰富的动物肝脏、虾皮和嘌呤高的动物内脏及坚果类食物，鼓励患者进食牛奶、苏打饼干及水果等碱性食物，以增加尿液的碱性程度。本组15例奥妥珠单抗联合化疗患者，经以上措施积极预防，治疗期间血钾、血磷、血钙及尿酸无异常，未发生TLS。

2.2.4全身反应的护理

全身反应发生的原因，可能是奥妥珠单抗与体内靶点结合后释放细胞因子有关。在用药过程中密切关注患者的不适主诉，及早发现患者的全身症状，并做好对症处理；输注奥妥珠单抗期间及结束1 h内，限制活动，床上如厕，患者家属24 h陪护。本组有3例患者出现头晕、头胀痛、下肢酸胀、肌肉无力或意识不清等全身性反应，出现于首次输注奥妥珠单抗后1～3 h内，后续输注过程中未发生。其中2例患者因发热导致头晕、头胀痛、肌肉痉挛、酸痛，呈持续性，疼痛评分均为3分，医嘱予复方对乙酰氨基酚片0.25 g口服，1 h后症状缓解；另1例患者床边如厕过程中感头晕、大汗淋漓、血压偏低，出现意识不清1 min后自行转为清醒，家属陪伴在侧并进行呼救，患者未发生跌倒事件，考虑该患者床边如厕时，体位改变导致的体位性低血压，护士立即将患者扶至床上平卧，通过第2条静脉通道输注复方氯化钠注射液500 mL补充血容量。本组患者住院治疗期间没有因为头晕、下肢酸胀、肌肉无力等发生意外伤害事件。

2.2.5胃肠道反应的护理

奥妥珠单抗与胃肠道内的靶点结合，刺激胃肠道黏膜，是引起胃肠道反应的可能原因。本组2例胃肠道反应均发生在患者首次输注过程中。1例患者在首次输注过程中呕吐1次，为胃内容物，遵医嘱给予盐酸昂丹司琼注射液8 mg+0.9%氯化钠溶液20 mL静脉注射对症治疗；患者呕吐后，护士观察呕吐物的量及性状、呕吐的次数、呕吐物有无带血丝，评估呕吐的症状分级，及时清除呕吐物，指导患者用温水漱口，减少口腔内的异味，保持口腔清洁。该患者呕吐物隐血试验阴性，经处理后未发生再次呕吐，属于呕吐症状Ⅰ级。另1例患者发生IRR后1.5 h内解稀便4次，护士观察患者的排便情况，了解大便的次数、颜色、量及性状等，观察伴随症状，评估腹泻的程度；嘱患者勿饮用牛奶、进食生冷及含丰富纤维的食物，饮食以少渣、易消化软食为主。随着IRR症状逐渐好转，该患者后续未出现再次解稀便及腹泻情况。