T淋巴母细胞淋巴瘤伴隐匿上腔静脉综合征患者静脉通路选择及护理经验

颜伟萍，周晓瑜，徐红霞，胥 喆，封 凤

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

T淋巴母细胞淋巴瘤(T-lymphoblastic lymphoma，T-LBL)是一种典型的高度侵袭性、疗效极差的淋巴瘤，其病程进展迅猛，部分患者可因纵隔包块压迫上腔静脉而引发上腔静脉综合征(superior vena cavasyndrome，SVCS)[1-2]。临床表现较轻、症状不典型的称隐匿SVCS[3]。静脉治疗护理技术操作规范[4]明确指出，患有SVCS的患者不宜行上肢置管。但对于临床症状不典型的隐匿SVCS患者是否可行上肢PICC置管，如何通过上腔静脉压迫程度判断置管时机，如何规避置管风险，如何进行置管后风险防控，以实现导管安全留置，当前文献无明确的参考依据。2021年2月，浙江大学医学院附属第一医院收治1例T-LBL伴隐匿SVCS患者，经多学科团队合作，为其制订个性化置管方案以及置管后切实可行的风险防控措施，至7月30日患者已成功留置导管135 d，实现了既满足治疗需要又安全输液的目的，为该类患者临床静脉置管提供新的选择。现报告如下。

1 病例简介

患者，男，27岁，因反复头晕、乏力10余天，外院就诊全身PET-CT示：前中上纵隔肿块毗邻纵隔血管及心包受累，纵隔、右内乳、右锁骨上区、右侧横膈前多发淋巴结肿大，右侧胸膜局部增厚，脱氧葡萄糖代谢异常增高，考虑淋巴瘤可能、胰腺癌伴广泛转移不能排除。2021年2月27日拟“纵隔占位、淋巴结肿大待查”收住入院。2021年3月1日，骨髓穿刺+活检结果提示淋巴瘤。外院淋巴结穿刺切片送至医院病理科，病理提示T-LBL。3月1日，胸部CT检查提示前中上纵隔肿块，病灶压迫纵隔大血管，且伴迂曲动脉走形，纵隔淋巴结肿大，部分融合，伴囊变，右侧胸腔中量胸腔积液、心包积液，上腔静脉管腔受压变形超过50%。医生初步诊断该患者为T-LBL且疑似伴有SVCS，不宜行上肢PICC置管，与患者充分沟通置管风险，患者当日放弃PICC置管。3月1日，医生在局部麻醉下为其行右腹股沟股静脉穿刺，置入单腔深静脉导管，置入深度18 cm，回血通畅，妥善固定，液体输注通畅。3月4日，医生制定Hyper-CVAD化疗方案。A方案包含药物为环磷酰胺、多柔比星脂质体、长春地辛、地塞米松，B方案包含药物为甲氨蝶呤、亚叶酸钙、阿糖胞苷，另加鲑鱼降钙素降血钙、水化碱化、护胃止吐、护肝降酶治疗。A、B方案交替进行，21～28 d为1个周期，连续2个周期以上评估疗效，有效则继续化疗6个周期，无效则考虑更换化疗方案或行造血干细胞移植，整个治疗周期持续时间长。患者于3月12日顺利完成Hyper-CVAD A方案第1次化疗第1阶段，医嘱予拔出深静脉导管，予出院。3月18日，患者再次入院，胸部CT检查提示：纵隔肿大淋巴结较前缩小75%以上；右侧胸腔积液、心包积液少于100 mL；上腔静脉压迫变形程度低于5%。于当日B超引导下行PICC置管术，穿刺点为肘上12 cm处右肱静脉，置入4 Fr导管总长41 cm，外露0 cm，肘上10 cm测臂围为27 cm。此后患者全程使用该PICC化疗，至7月30日已安全留置导管135 d，无导管相关并发症发生。

2 护理

2.1 多学科合作为患者制订个性化置管方案

静脉治疗专科护士在选择静脉及输液装置时，需要结合患者主客观因素，同时也需评估静脉置管的成本效益。结合本例患者为青壮年男性，起病初期，主诉无明显胸闷、气急，查体未见胸壁浅静脉曲张，结合胸部CT检查结果，医生初步诊断该患者为T-LBL且疑似伴有SVCS。针对隐匿SVCS患者的静脉血管通路选择、置管时机、置管后风险管理等问题，静脉治疗专科护士与血液科、影像科医生组成的多学科合作团队成员进行讨论，以便为患者选择安全的静脉通路。患者入院时胸部CT检查提示前中上纵隔肿块，病灶压迫纵隔大血管，且伴迂曲动脉走形，纵隔淋巴结肿大，部分融合，伴囊变，右侧胸腔中量胸腔积液、心包积液，上腔静脉管腔受压变形超过50%，影像科医生认为行上肢PICC置管有一定风险。患者血管超声显示双下肢深静脉内径正常，血流通畅，利于下肢穿刺。静脉治疗专科护士认为，置入因肿瘤压迫的狭窄血管，极易造成仅有的有效血管管腔减小，可能加重患者压迫症状同时显著减慢血液流速，增加非计划拔管概率。下肢PICC置管因解剖结构发生导管异位率较低且发生感染、血栓、堵管、滑脱等并发症概率与上肢PICC相比无明显差异。静脉治疗专科护士为患者陈述利弊，患者认为自身年龄尚轻，对治疗预期高，而下肢PICC舒适度差、影响日常生活，要求行上肢静脉置管。血液科医生认为，该患者化疗持续6个周期，后续还将考虑造血干细胞移植，疗程持续时间较长，需长期深静脉置管，国内外研究报道显示T-LBL对化疗敏感性较高，且当前该患者为启用Hyper-CVAD化疗初始阶段，小剂量使用环磷酰胺后，如果复查结果提示患者疗效较好，可借助化疗效果创造静脉条件。通过多学科会诊讨论置管可能出现的风险及拟解决的方案，一致认为结合患者病情、化疗方案、相关检查等因素，该患者可选择先经股静脉置管，视上腔静脉压迫症状程度，再行上肢PICC置管。

2.2 置管后风险防控

2.2.1警惕诱发SVCS加重的风险

该患者确诊为T-LBL，虽经过化疗，上腔静脉压迫状况有所缓解，但仍存在淋巴瘤再次侵犯或压迫血管的可能，置入的导管依旧存在诱发SVCS加重的风险。 因此，护士需做好体位管理，半坐卧位可借助重力作用使膈肌下降，从而减轻对心肺的压迫，心脏输出量减少，腔静脉压降低[5]。置管后输液时，指导患者取头高脚低位，将床头抬高 45～50°，每1～2 h可视患者舒适度，适当调整角度和卧位。输液结束后，患者取较舒适的侧卧或平卧位，床头调整为5～15°。有研究证实，中心静脉导管尖端位于上腔静脉，因上腔静脉流速快，可迅速将高渗液体稀释为等渗液体；但也有学者[6-7]发现，血管中的中心障碍物会使血流量显著减少，这意味着合并上腔静脉狭窄且置入中心静脉导管的患者无法快速完成血药对冲反应。因此，应尽量避免输液过快，完成置管当天，患者未行化疗，输液量控制在500 mL以内，控制输液速度<90 mL/h。严密观察病情，观察头颈部、胸部、置管侧肢体是否出现肿胀、疼痛感，有无胸闷、胸痛、咳嗽等上腔静脉压迫症状。置管后第1天，患者无上腔静脉压迫症状，护士适当加快输液速度，但不超过120 mL/h，增加输液量，不超过1 000 mL，开始输注化疗药物。置管后第2天，根据病情，护士调整输液速度不超过180 mL/h。患者住院化疗过程中，责任护士严密观察病情，严格执行交接班制度，每班重点交接患者导管监测与评估情况以及关注影像学复查上腔静脉狭窄结果，警惕诱发SVCS加重。

2.2.2预防导管相关性血栓形成

在病变静脉进行中心静脉导管置管，会减弱肌泵对静脉压的作用，静脉内血流动力变化促进血液高凝状态，从而导致血栓形成[8]。肿瘤细胞产生促凝因子，激活体内凝血系统，而出现高凝和纤溶亢进状态。该患者使用Hyper-CVAD化疗方案，该方案对造血系统有严重的抑制作用，所使用的长春地辛、激素等药物，进一步增加患者形成血栓的风险。2021版输液治疗实践标准不建议使用抗凝剂进行预防治疗，鼓励使用非药物的对策预防血栓[9]。结合患者实际，护士为该患者设计个性化非药物预防血栓对策。给予患者个性化饮水方案指导，根据患者生活习惯，合理分配饮水时间和量，上午、下午各饮水800～1 000 mL，夜间饮水量控制在500 mL以内，保持每日总饮水量2 000 mL以上[5]。在评估穿刺点无出血的情况下，护士指导患者每日规律握球运动，患者每日三餐后进行1组握球运动，置管侧肢体与身体成30～60°夹角，每次握球力量以球体压缩至1/2为宜，该力量保持10 s，再松开10 s,每组25～30次；指导患者腕关节旋转运动，患者取坐位，伸直手臂，手呈中立位，置管侧腕关节最大程度向远端伸直0～45°，动作保持5 s再拉回中立位，行左右旋转运动，每组5～8次，随后以腕关节为中心，顺时针+逆时针360°绕圈旋腕，每组5～8次，两组动作交替进行，中间可间隔3～5 min，利用运动时手臂肌肉收缩产生肌泵运动，加快血流速度，从而有效预防血栓形成[10-11]。

3 小结

对T-LBL伴隐匿SVCS的患者行化疗静脉通路的选择，静脉治疗专科护士通过术前全面病情评估以及专业预判，充分考虑患者意愿，通过多学科合作为患者上肢置管时机选择作出可行性分析，制订出个性化置管护理方案以及置管期间延续性风险防控措施，提高患者化疗期间满意度及生活质量。