体肺侧支循环破裂出血致大咯血患儿的护理

2022-02-28傅嘉茄周红琴

护理与康复 2022年12期

傅嘉茄，周红琴

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310005

体肺侧支动脉是源自主动脉或其他体循环动脉的血管，多见于肺动脉狭窄、闭锁或狭窄继发的肺供血减少[1]。侧支血管与肺动脉交界处易形成阻塞或狭窄，引起破裂出血，致严重的肺部功能受损，而大量咯血易造成失血性休克，危及生命。介入封堵术由于创伤小、治愈率高等优点被广泛应用于治疗体肺侧支动脉大量出血患儿，其采用经皮导管介入线圈，封堵体肺侧支动脉，对纠正大咯血、改善心肺功能、提高患儿术后生存率具有较好的效果。浙江大学医学院附属儿童医院2021年1月收治了1例因肺血管畸形导致体肺侧支循环破裂出血引起大咯血的患儿，行体肺侧支动脉介入封堵术后成功止血，恢复良好。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患儿，男，10岁10个月，因“咳嗽伴咯血2 d”于2021年1月30日入院，入院前患儿咯血量约1 150 mL，为鲜红色，含大量血凝块。入院时，患儿心率115次/min，血压101/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。血气分析：乳酸2.3 mmol/L。血常规：红细胞计数2.69×1012/L，血红蛋白86 g/L，白细胞计数5.86×109/L，中性粒细胞百分比91.5%。入院诊断：咯血、肺出血、体肺侧支循环、急性上呼吸道感染、轻度贫血。患儿入院后收住于呼吸内科，医嘱予垂体后叶素、甲泼尼龙、阿莫西林克拉维酸钾、酚磺乙胺等对症治疗。入院后2 h患儿再次出现咯血，量约200 mL，鲜红色，心率142次/min，血压113/73 mmHg，医嘱予增加垂体后叶素剂量及静脉滴注0.9%氯化钠注射液500 mL后转入儿童重症监护室治疗，转入后医嘱予禁食，面罩吸氧，阿莫西林克拉维酸钾、垂体后叶素、生长抑素、酚磺乙胺对症处理，静脉输注红细胞纠正贫血，血浆、凝血酶原复合物改善凝血功能等。患儿仍有持续咯血，转入后4 h累计咯血量约823 mL，鲜红色，医嘱予继续增加垂体后叶素剂量，行呼吸机辅助治疗。气管插管后23 h，护士经气管插管吸出少量暗红色分泌物，未见明显出血，医嘱予减少垂体后叶素剂量。2月1日，胸部增强CT显示两肺磨玻璃样、片絮状密度增高影，以右肺中下叶明显，符合肺出血征象。2月3日，心脏造影显示右胸见一迁曲侧支血管，直径1.8 mm，诊断为异常体肺侧支血管，供应患侧肺叶，暂无活动性出血。患儿于2月8日经右股动脉穿刺行体肺侧支动脉介入封堵术，术后予机械通气、止血等治疗及对症护理。2月9-10日，患儿2次行纤维支气管镜检查均未见活动性出血，2月11日拔除气管插管，2月18日患儿病情好转，顺利出院。

2 护理

2.1 大咯血的急救护理

2.1.1病情观察及体位处置

肺出血是儿童重症监护病房中较为凶险的危重病症，常表现为口、鼻腔出血及呼吸困难[2]。本例患儿入院前咯血量约1 150 mL，一次量最多约500～600 mL，为鲜红色，含大量血凝块，入院后仍有反复咯血，总量约1 023 mL，若不及时控制，将危及生命。发生咯血时，护士立即将患儿头部偏向一侧，必要时使用吸引器清理口、鼻腔内的血液以防窒息；密切观察患儿意识、面色及生命体征，咯血时有无窒息情况发生；保持头低足高及患侧卧位，使健肺通气。输血是预防失血性休克的重要治疗方法。入院第2天，患儿血常规：血红蛋白59 g/L，红细胞计数1.84×1012/L，血小板计数74×109/L，2 d内予静脉输注红细胞6 U，血浆680 mL。输血过程中密切监测生命体征，观察患儿有无发热、溶血、变态反应等。入院第4天，血常规：血红蛋白91 g/L，红细胞计数2.85×1012/L，血小板计数75×109/L。经过上述治疗及护理，患儿生命体征平稳，贫血情况改善。

2.1.2垂体后叶素用药护理

垂体后叶素有收缩肺小动脉和毛细血管作用，是咯血时应用的首选药[3]。该患儿咯血急性期垂体后叶素用量由0.02 IU/(kg·h)逐步上调，最高为0.1 IU/(kg·h)，联合酚磺乙胺止血治疗。期间观察患儿咯血量、性质并准确记录。患儿使用呼吸机辅助通气后肺出血情况好转，2 d后逐步减少垂体后叶素用量至0.02～0.03 IU/(kg·h)，至封堵手术前停止用药。垂体后叶素含有催产素及加压素:催产素具有收缩血管的作用，需每小时监测患儿有无心率加快、血压升高等，观察静脉穿刺处有无静脉炎；加压素具有抗利尿作用，可能出现尿量减少，出入量不平衡，护士通过留置导尿管，监测患儿尿量的变化，准确记录患儿每小时出入量。应用垂体后叶素期间，患儿心率、血压维持在正常范围，出入量保持平衡。

2.1.3呼气末正压通气治疗护理

肺出血急救期，通过应用高水平呼气末正压进行机械通气治疗，减少肺泡渗出，同时压迫肺毛细血管，减少肺血流量，起到加压止血的作用，是肺出血的主要治疗方法之一[4]。该患儿气管插管机械通气，呼气末正压维持在8～9 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，23 h后，护士经气管插管吸出少量暗红色分泌物，未见活动性出血，30 h后吸出白色黏痰。长期应用高水平呼气末正压通气治疗可能会减少静脉回流，导致气胸、皮下气肿、纵隔气肿等并发症，在肺出血停止后需要及时降低呼气末正压[4-5]。护理过程中密切观察患儿有无出现气管内血性分泌物、黑便、皮肤肿胀、皮下捻发感、心率增快、血氧饱和度下降等，监测血常规、凝血功能。本例患儿在介入封堵术后未见活动性出血，将呼气末正压调至7 cmH2O，术后2 d逐步下调至5 cmH2O并维持至撤机。

2.2 气道管理

患儿维持高水平呼气末正压通气治疗，在肺出血急性期进行高频次拍背、吸痰，容易诱发患者烦躁以及局部形成的血痂脱落，同时气管脱开吸痰会导致高气道压迅速下降，易引起再次出血。因此，在保证气道通畅的前提下，尽量不拍背、吸痰，根据患儿的面色、痰鸣音、吸气峰压、血氧饱和度等判断患儿是否需要吸痰，在出现痰鸣音加重、血氧饱和度<90%、有明显气道分泌物时进行吸痰，吸痰前给予纯氧吸入。肾上腺素有较强的血管收缩作用，局部使用可以起到止血的作用。吸痰结束后，在吸气相予1∶10 000肾上腺素气管内滴注。本例患儿采用密闭式吸痰，保证了呼吸管道的密闭性，未出现因吸痰导致的出血。入院第6天，患儿胸部X线摄片：右肺呈“白肺”，余肺肺纹理增多，可见模糊斑片状密度增高影，体温波动在37.5～38.2°C。介入封堵术后，肺出血得到控制，护士加强拍背、吸痰等肺部护理，每2 h叩背一次，频率40～50次/min，每次3～5 min。封堵术后第3天，医生予拔除气管插管，采用鼻导管吸氧及雾化吸入治疗，鼓励患儿自行咳嗽，患儿体温维持正常。封堵术后第9天，胸部X线摄片：两肺病变较前吸收好转。

2.3 体肺侧支动脉介入封堵术后护理

2.3.1患肢护理

患儿经右侧腹股沟穿刺行体肺侧支动脉介入封堵术，术后予无菌纱布包扎固定穿刺处，护士密切关注伤口敷料有无渗血、渗液，观察伤口局部情况，如有渗血发生或血肿形成时，协助医生局部加压包扎止血，监测凝血功能的变化；术后保持右下肢制动2 h；每班测量双侧腿围并记录，观察双足背动脉搏动、皮肤温度；协助患儿每天2次进行足部伸屈活动，每次15～30 min，以减少卧床带来的不适感[6]。术后当天患儿术侧腿围较健侧腿围大约2 cm，医生予患肢加压包扎，术后第3天，患儿双侧腿围相同。

2.3.2并发症的观察及预防

封堵器脱落：术后机械通气治疗时密切观察患儿有无心率增高、血压变化、血氧饱和度下降及气管内出现血性分泌物等情况，给予患儿充分镇静，避免术后烦躁；拔除气管插管后，观察患儿有无胸闷、呼吸困难等情况；复查胸部X线以了解封堵器位置是否良好，若发生移位或脱落，及时介入或手术取出。血栓形成：手术通过静脉穿刺置入线圈样封堵器，血小板易在穿刺处聚集，形成血栓，血栓脱落易引起肺栓塞等，术后观察患儿是否存在肢体肿胀、呼吸困难、血氧饱和度下降等，尿色有无加深，复查B超是否有血栓形成。血管破裂：术后观察患儿有无气管内血性分泌物、咯血复发，监测患儿血常规、凝血功能。本例患儿术后无上述并发症发生。