123例单胎妊娠死胎原因分析

韩圆圆，贾静，赵先兰

(郑州大学第一附属医院 产科，河南 郑州 450052)

死胎对于一个家庭来说是一个沉重的打击。在过去的40余年里，世界范围内死胎的数量大大减少，然而发展中国家和发达国家之间仍然有很大的差距。另外，不明原因的死胎比率仍然居高不下，预防死胎以及管理有不明原因死胎病史的孕妇对于临床医生来说仍然是一种挑战，死胎仍然是一个重要而研究不足的问题。本研究参照第9版《妇产科学》教材对于死胎的定义，收集123例死胎病例进行回顾性分析，研究死胎的相关原因，以期为临床预防死胎工作提供一定的参考依据。

1 资料与方法

通过郑州大学第一附属医院电子病历管理系统平台，手工检索出2019年1月1日至2021年7月1日就诊且出院诊断包含死胎的病例，对其临床资料进行回顾性分析，包括年龄、体质量、妊娠次数、流产次数、既往有无死胎病史、孕期合并症，详细回顾患者病历资料，找出最可能导致死胎的因素作为此次发生死胎的最终原因。(1)纳入诊断：停经时间大于20周，经超声确诊无胎心搏动、胎死宫内。(2)排除标准：①孕周小于20周，经彩超确定胎儿停止发育；②治疗性引产。

2 结果

2.1 一般情况共筛选出123例病例，其中25～35岁者占66.67%，初产妇占51.22%，20～27+6周死胎者占51.22%，孕期规律产检者占63.41%，既往有死胎病史者占9.76%。见表1。

表1 产妇一般情况

2.2 胎动情况123例死胎孕妇中，53.65%在死胎发生前自觉不同程度的胎动减少。见表2。

表2 死胎前胎动异常情况

2.3 死胎原因死胎原因根据出现率依次为：母体因素、脐带因素、胎儿及羊水因素、不明原因、胎盘因素。母体因素占37.40%(46/123)，包括慢性高血压合并妊娠14例、重度子痫前期16例、子痫1例、糖尿病合并妊娠2例、急性胰腺炎3例、甲状腺功能亢进1例、李斯特菌感染1例、乙型肝炎活动期1例、梅毒1例、主动脉夹层1例、肾病综合征1例、结缔组织病活动期1例、系统性红斑狼疮1例、易栓症1例、子宫破裂1例。脐带因素占31.70%(39/123)，包括脐带扭转27例、脐带扭转伴坏死4例、脐带过度扭转伴脐带粗细不均2例、脐带过度螺旋2例、脐绕颈过紧2例、脐带真结1例、脐带扭转伴脐带假结1例。胎儿及羊水因素占12.20%(15/123)，包括羊水过少8例、胎儿水肿4例、胎儿染色体异常3例。胎盘因素占7.32%(9/123)，包括胎盘早剥4例、胎盘梗死2例、凶险性前置胎盘1例、球状胎盘1例、急性绒毛膜炎1例。不明原因占11.38%(14/123)。

3 讨论

在导致死胎的母体因素中，妊娠期高血压疾病占比最高，包括慢性高血压合并妊娠、重度子痫前期和子痫，共占67.39%(31/46)。31例患者中11例入院时血压高于160/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血压最高者达258/177 mmHg。妊娠期高血压疾病进展快，病情难以逆转，即使孕期进行了规范产检，也只是尽可能延缓病情进展，唯一有效的治疗方式是终止妊娠。早期诊断并及时干预是预防和有效治疗妊娠期高血压疾病的关键。孕妇应当定期产检，规律测量血压，以及早发现血压异常，将血压控制在合理范围，必要时需及时转诊至更高级别的医院进行治疗，选择合适时机终止妊娠，降低母婴死亡率。有研究显示，近年来妊娠期高血压疾病的患病率呈上升趋势，高血压孕妇的孕期管理仍不能松懈[1]。

本研究中有1例妊娠期感染李斯特菌导致死胎的病例。近年来，我国已有多例李斯特菌病临床病例报道[2-3]。老年人、孕妇、新生儿及免疫功能低下者为李斯特菌易感人群[4]，妊娠期李斯特菌感染易发生在妊娠晚期[5]。围生期李斯特菌病母婴均无特异性临床表现，易误诊，孕产妇起病急，不良妊娠结局发生率高。虽然暴发性李斯特菌感染罕见，但仍应加强预防工作，对于发热患者尤其是妊娠期发热患者，无论是否有其他伴随症状，均应及时行病原学检查，以今早明确病因并及时对因治疗，减少不良妊娠结局的发生。

本研究中由于胎儿及羊水因素死胎15例，原因主要为羊水过少及胎儿水肿。胎儿水肿最常见的病因为染色体异常[6]，本研究中1例因胎儿水肿死胎的孕妇，既往有1次孕14周胎儿水肿引产的病史，引产后对胚胎组织进一步进行染色体检查，但未见明显异常。目前，产科医生对胎儿水肿关注度不足。对水肿和其他提示水肿的发现给予更多关注有利于更具针对性地评估，有望改善对潜在病因和或病理生理学的诊断，有助于胎儿水肿的预防和治疗。

本研究中，死亡胎儿均伴有不同程度的生长受限。胎儿生长受限是死胎发生的重要危险因素之一。Silver[7]认为，胎儿发生生长受限时死胎风险升高4倍，胎儿生长受限加重，死胎风险也增加。

羊水量异常与死胎的发生明显相关。Molina等[8]研究显示，死胎的原因依次为羊水过少、妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限及羊水过多。本研究结果与此不完全一致，可能因为本研究中患者大多为有合并症的患者，有很多死胎发生时可能有不同程度的羊水过少，但本研究并未将其作为死胎的主要原因。本研究虽未发现羊水过多导致死胎者，但Pilliod等[9]的研究表明在妊娠每一阶段，羊水过多均为死胎的危险因素，因此对于羊水过多的孕妇，同样应加强监测。

本研究中，因胎盘因素死胎者有9例，主要包括胎盘早剥、急性绒毛膜炎、球状胎盘、凶险性前置胎盘。宁宁等[10]的研究指出，死胎胎盘病变率高于活产胎盘。死胎胎盘同时存在多种病理改变，胎盘终端绒毛发育不成熟、单脐动脉、帆状脐带、急性绒毛膜羊膜炎、急性绒毛板炎、急性脐带炎及循环发育紊乱等胎盘病理改变均为导致死胎的危险因素。随着胎盘病理学的发展，不明原因死胎数量有所下降，但本院胎盘送检率较低。

本研究由于脐带因素死胎39例，主要原因为脐带扭转，追溯死胎前最后一次超声检查结果，39例患者除脐绕颈外均未提示脐带过度扭转或脐带真结征象。

脐带是连接母体和胎儿并使其二者之间进行物质交换的唯一途径，脐带发生严重扭转时会造成脐血流受阻，从而影响胎儿氧供，使胎儿生长受限，母胎循环中断，最后胎死宫内。有研究显示，影响脐带过度扭转的因素较多, 脐带发育不良、脐带狭窄、胎动频繁、多产等均可能导致脐带过度扭转[11]。但是脐带扭转的具体机制尚需进一步研究。发生易栓症相关疾病可能导致脐带发育不良，易栓症是否与脐带扭转有关，目前国内相关研究较少。本研究27例脐带扭转病例中，只有1例确诊易栓症，或许可进行大样本研究，进一步分析易栓症与脐带异常的相关性，对于指导预防脐带异常引起的死胎可能具有指导意义。

此外，本研究中有1例孕39+3周因脐带真结死胎的病例，胎动减少6 d后才至医院就诊，入院时彩超提示已无胎心搏动，引产后发现距离脐带根部15、35 cm处各有1个真结。脐带真结虽较少见，但致死率高，由于超声波无法描绘脐带的整个长度，产前超声检查通常无法检测到脐带真结的存在，脐带真结漏诊率及误诊率较高。

脐带因素导致的死胎多为急性缺氧导致，就目前医学水平来说，其预测、诊断仍然是难点，胎儿死亡率高，且多发生在孕晚期。但目前医疗水平下，孕35周后胎儿的成活率及远期预后与足月儿基本无明显差异，怀疑脐带异常时，可加强胎心监护，孕晚期增加脐带动脉S/D值检查和胎盘功能监测，适当增加产检频率，及时发现异常并终止妊娠，可避免胎儿死亡，降低孕晚期死胎的发生率。

本研究中不明原因死胎14例。胎儿和新生儿尸体解剖可以明确死亡原因，但尸检率较低。目前国外有研究发现新的不明原因死胎的可能的原因。一项小样本研究首次对122个心脏特异性基因的变异进行了全面测序，分析后指出心脏遗传病理学改变可能是一个潜在的未被充分探讨的导致胎儿死亡的病因[12]。胎儿大脑中纳米银的发现可能为不明原因死胎的研究提供了新的思路，Gatti等[13]首次报道，胎儿大脑中存在毒纳米银颗粒，其从母体向胎儿血流的转运可能导致胎儿死亡。还有一项研究确定了临床外显子组测序的诊断效用，可以进一步评估死胎原因[14]。这些研究为探索不明原因死胎进一步开阔了思路。

胎动指胎儿的躯体活动。虽然尚无循证医学证据支持孕妇自数胎动作为产前胎儿监护手段可以降低死胎发生率，但胎动异常确是胎儿宫内状况不佳的预警信号，同时也提示可能存在某些病理妊娠情况。国外已有研究指出，胎动异常提示可能存在胎儿宫内状况不良[15]。王萌璐等[16]提出，胎动减少早已被认为与胎儿生长受限、死胎等不良结局相关，胎动减少者发生死胎的风险升高4倍。此外，胎动突然增多也与死胎的发生有关。来自新西兰的一项纳入155例死胎病例和310例活产病例的对照研究提出，短时间内突然变强的胎动与死胎风险增加有关，且风险增加将近7倍[17]。

本研究中，66例孕妇在死胎发生前曾自觉胎动减少，其中1例胎动减少12 d才至医院就诊，1例自觉胎动异常20余天才至医院就诊。因此自数胎动异常及时就诊非常重要，同时要加强孕妇宣教，使其学会正确的胎动计数方法。每12 h胎动数>30次为正常，<20次为异常，<10次提示胎儿已存在明显缺氧。告知孕妇：一旦感到胎动减少，立即联系保健人员，尽快对妊娠状况及胎儿进行评估，最好在2 h之内。根据评估结果进行处理，最大可能减少不良妊娠结局。

有研究提示，既往发生死胎者，再次妊娠时发生死胎的风险增加2～10倍[18]。然而目前对于有死胎病史孕妇再次妊娠时的管理问题，相关文献较少。陈敦金等[19]指出，对于合并有内科疾病如糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征的妇女，孕前、妊娠期间相应的治疗可以改善其再次妊娠的结局，同时尽量减少如肥胖、吸烟、饮酒等危险因素。理论上，预防血栓的形成可以减少有此类死胎史者的胎儿死亡风险。使用低分子肝素行抗凝治疗可改善胎盘功能障碍性疾病(如子痫前期、易栓症、死产等)的预后。

美国妇产科医师学会指出，死胎后再次妊娠有必要尽量减少死胎的危险因素，糖尿病患者控制血糖，妊娠期高血压疾病患者合理控制血压。对于有不明原因死胎史的孕妇，目前尚无足够证据能指导其产前监测，但对于有特定病因死胎史的孕妇，推荐进行胎儿监护。共识推荐：对于有≥32+0/7孕周死胎史的患者，当次妊娠从32+0/7周或从发生死胎的孕周前1～2周开始，每周进行1～2次产前监测，对于有<32+0/7孕周死胎史的患者，应当个体化制定产前监测方案[20]。

此外，也有研究指出健康状况较差的男性伴侣怀孕以自然流产、死产和异位妊娠结束的风险更高[21]。因此，优化父亲的健康状况也可能会改善妊娠结局。

临床医生已经能熟练解决死胎引产问题，可选择合适的引产方式，但对于导致死胎的原因，关注度仍不够，临床医生应当加强对死胎的认识，寻找死胎确切病因，对于指导患者再次妊娠、妊娠后孕期管理以及终止妊娠的时机选择等方面可以提供更多依据。本研究样本量较小，且仅为一家医疗机构的数据，若能进行河南地区多中心、大样本研究，统计多地区死胎数量及原因，对于死胎的预防工作会更有意义。目前三孩政策已放开，高龄、不良孕产史、瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘植入孕妇比率有所升高，死胎发生率是否会进一步提高，不良妊娠结局是否会增多，需要产科医生密切关注。对于死胎的预防工作仍然应该成为医务工作者的工作重点。