镇静深度及深度镇静持续时间对ICU重症急性胰腺炎病人谵妄发生的影响

郑可欣，陈春蓉，徐 禹，曹 淼,田永明

急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)起病急骤、影响脏器多，病死率高，是临床上常见的急腹症。因受自身疾病、环境因素和治疗因素的影响，病人容易出现烦躁不安、焦虑等不良情绪[1-2]。因此，镇静治疗成为SAP治疗过程中必要的手段。通过镇静治疗，可以降低病人疾病应激程度，消除或减轻不适感，减少耗氧量，是ICU尤其是机械通气病人的基本治疗措施[3]。然而相关研究[4-5]证实，镇静是ICU谵妄发生的独立危险因素。谵妄是一种急性神经系统疾病，其主要表现为意识状态改变、思维混乱、注意力不集中等，具有起病急和病情反复波动的特点，是ICU病人常见的并发症之一[6]。据报道，ICU病人谵妄发生率为16%～89%[7]。ICU谵妄危害性较大，不仅会导致ICU住院时间延长、机械通气时间延长，住院费用增加，病死率升高，还会引起病人后期认知功能障碍和执行功能损害[8]。鉴于此，本研究采用回顾性分析方法，探讨镇静深度及深度镇静持续时间对ICU SAP病人医院获得性谵妄的影响，现作报道。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2015年11月至2018年3月于我院重症医学科的SAP的病人258例。根据病人是否发生谵妄，将其分为2组，谵妄组78例和非谵妄组180例。纳入标准：(1)入院时间>96 h；(2)APACHE评分>8分；(3)躁动-镇静评分为+1～-5；(4)家属同意本研究。排除标准：(1)入院后格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma score，GCS)<8分；(2)既往有颅内病变；(3)精神异常。2组病人在性别、年龄及APACHE等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 2组一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 评估工具

1.2.1.1 Richmond躁动-镇静评分(Richmond agitation and sedation scale，RASS) RASS是临床上最为有效和可信的镇静深度评估工具，是由美国学者SESSLER等[9]于2002年编制，该评估表包括10个镇静等级，+4～+1分代表病人从“有攻击性”到“不安焦虑”的程度；0分代表病人“清醒平静”；-1～-5分代表病人从“昏昏欲睡”到“昏迷”的程度。此评估表操作简单，医护人员只需30～60 s就可以准确评估病人的镇静程度。SESSLER等[9]报道，RASS评分与Riker镇静-躁动评分(sedation-agitation scale，SAS)、Ramsay评分、GCS均有很强的相关性，相关系数分别为0.78、0.78、0.79，评定者间信度为0.964。

1.2.1.2 ICU意识模糊评估表(confusion assessment method-ICU，CAM-ICU) CAM-ICU是ICU谵妄评估常用的工具，由美国ELY教授等[10]于2001年设计，其主要包括意识状态急性改变或波动、注意力障碍、意识水平改变、思维混乱四个方面，当病人同时出现意识状态和注意力改变，再加上意识和思维任意一条的变化，即表示有谵妄存在。该评估表灵敏度和特异度分别为91.8%～93.4%和87.7%～90.8%，评定者间信度为0.92[11]。

1.2.2 评估方法 2组病人均给予咪达唑仑+丙泊酚+左旋右美托咪定镇静，再应用RASS评分表评估其镇静程度，若病人RASS评分>-4分，继续CAM-ICU评估(每8 h一次)；若病人RASS评分为-5～-4分，即镇静程度为深度，则暂缓CAM-ICU评估，记录为“无法评估”，当病人清醒后，复评RASS评分，继续CAM-ICU评估。CAM-ICU具体评估流程图见图1。

1.3 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人镇静深度的比较 谵妄组病人深度镇静率高于非谵妄组，差异有统计学意义(P<0.01)(见表2)。

表2 2组病人镇静深度的比较[n；百分率(%)]

2.3 2组病人镇静时间比较 谵妄组病人镇静时间[(107.41±65.00)h，n=68]长于非谵妄组[(62.63±62.11)h，n=57)]，差异有统计学意义(t=-3.91，<0.01)。

3 讨论

SAP是一种病情凶险，并发症多，病死率极高的危重急腹症，随着全身炎症反应的发展，病人可出现低氧血症、急性呼吸窘迫综合征，进而出现呼吸困难症状。因此，机械通气是SAP病人重要的治疗手段。但机械通气常导致病人心理和生理不适，加上恶心呕吐、腹痛等症状容易让病人产生烦躁不安、愤怒情绪，故需镇静镇痛治疗。SAP病人入住ICU期间前期，病情危重，变化快，对此医生一般采取深度镇静达到心肺脑保护策略，以减轻病人应激反应，对降低氧耗和代谢，缩短机械通气时间具有重要意义[2-3]。但ICU镇静治疗必须把握好“度”，长时间大剂量使用镇静药物将会产生一系列较为严重的后果，如延长病人拔管时间，增加呼吸机相关性肺炎、院内死亡风险，还会诱发病人谵妄的发生[3,12-13]。2013年美国“疼痛、躁动和谵妄管理指南”建议将病人处于安静状态且易被唤醒作为ICU镇静目标[14]。还有研究[15]指出，与深镇静相比，浅镇静可以使谵妄的发生率下降50%。本研究结果显示，谵妄组深度镇静多于非谵妄组，镇静时间长于非谵妄组，与SIEBER等[15-16]的研究结果一致。究其原因可能为[17]：(1)深度镇静可减少脑组织灌注量，导致脑功能异常，最终诱发谵妄；(2)深度镇静可增强中枢神经抑制效应，扰乱神经递质系统，导致谵妄的发生；(3)深镇静可通过增强γ-氨酪酸A受体功能，抑制海马细胞突触时程增强表达，从而影响学习和记忆等认知功能，诱发谵妄；(4)镇静时间过长，镇静药物在体内蓄积的时间过久，对中枢神经系统的抑制作用延长，以此诱发谵妄的发生。因此病人入住ICU后应动态评估病人是否需要镇静及镇静的深度，实行医护一体化的规范化的浅镇静，如果评估病人必须使用深度镇静且需要长时间的深度镇静，医生及护士在应及早的制定谵妄方案，以减少医院获得性谵妄的发生[18]。

综上所述，镇静深度越深、深度镇静时间越长，ICU SAP病人谵妄的发生率也越高。医护人员应重视胰腺炎病人镇静程度及镇静持续时间，正确判断病人病情，在不影响病人病情的前提下，实施规范化管理的浅镇静。