营养不良-炎症状态对老年血液透析病人生存质量影响

乔德丽，山 岚，吴红耀，冯 景，凌 莹

据全国血液透析病例信息登记系统(Chinese national renal datasystem,CNRDS)显示2011年血液透析病人数量为27万左右，2017年增加至60万左右，平均每年新增透析病人8～10万。营养不良是血液透析病人常见并发症之一，其发生机制与炎症反应有关，临床称为营养不良-炎症状态。已有研究[1]认为血液透析病人营养状态与其生存质量有关，而营养不良-炎症状态对其生存质量影响，目前相关报道不多。本文旨在通过对老年血液透析病人生存质量调查(kidney disease quality of life short form，KDQOL-SFTM1.3)[2]，分析其相关营养、炎症影响因素，为合理干预提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1-6月上海同济大学附属杨浦医院血液透析中心病人103例。纳入标准：(1)临床诊断为慢性肾功能衰竭、尿毒症病人；(2)透析前血肌酐>707 mmol/L或内生肌酐清除率(Ccr)<10 mL/min病人；(3)维持性血液透析治疗在3个月以上、充分透析(Kt/V单室尿素清除指数>1.2)；(4)意识清楚，语言交流无障碍；(5)资料完整的慢性维持性血液透析病人。排除标准：近2周出现发热、腹痛、腹泻等临床炎症反应；伴有严重肝病、心力衰竭、水肿、消化道溃疡、恶性肿瘤等疾病；合并自身免疫性疾病或使用免疫抑制剂治疗。

1.2 研究方法

1.2.1 透析处方 采用德国费森尤斯4008B型血液透析机(空心纤维透析面积1.5 m2)和碳酸盐透析液，维持每周2～3次、每次4 h透析频率。透析血流维持在230～300 mL/min，透析液流量维持在500～600 mL/min。

1.2.2 营养、炎症状态综合评价 采用营养不良-炎症评分法(MIS)[3]，该法由病史(体质量变化、饮食摄入、胃肠道症状、透析时间及并发症、功能状况)、体格检查(皮下肌肉消耗、皮下脂肪消耗等)、体质量指数(BMI)和实验室检查[血清白蛋白(albumin,ALB)、血清铁结合力]四个部分内容组成，共计10项指标，每项指标评分标准在0(正常)～3分(严重)，总分介于0(营养正常)～30分(严重营养不良)。分值越高，表示营养不良和炎症程度越严重。

1.2.3 生存质量调查 采用肾脏疾病生存质量专用量表KDQOL-SFTM，该量表由一般健康相关生存质量(Short From Health Survey 36,SF-36)和肾脏病与透析相关生存质量(Kidney Disease Targeted Areas,KDTA)2个量表组成，其中SF-36包含8个领域35个相关调查项目，分别为躯体功能(10项)、躯体角色(4项)、躯体不适(2项)、一般健康(5项)、情感健康(5项)、情绪角色(3项)、社会功能(2项)、活力(4项)；KDTA包括11个领域43个相关调查项目，分别为症状与不适(12项)、肾病对病人生活的影响(8项)、肾病对病人生活的负担(4项)、工作状况(2项)、认知功能(3项)、社交质量(3项)、性功能(2项)、睡眠(4项)、社会支持(2项)、医护人员支持(2项)、病人满意度(1项)。根据HAYS等[4]计分方法进行生存质量结果评分，分值在0～100分，分值越高，表示生存质量越好。

1.2.4 临床营养、炎症指标 采用全自动生化分析仪检测ALB、血清钙(Ca)、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)；全自动血细胞分析仪检测血红蛋白(hemoglobin,Hb)；免疫比浊法测定血清铁蛋白(serum ferreting，SF)、总铁结合力(total iron binging，TIBC)，自动放射免疫法检测甲状旁腺素(parathyroid hormone,iPTH)；同时所有入选病人均进行身高、体质量测量，并计算BMI，BMI=体质量(kg)/身高2(m2)。

1.3 统计学方法 采用Pearson相关分析和多元线性回归分析。

2 结果

2.1 一般情况 血液透析病人103例，其中男54 例(52.4%)，女 49例(47.6%)；年龄 43～82 岁；透析时间 0.5～9年；体质量41～75 kg；BMI 14.8～27.5 kg/m2。

2.2 血液透析病人MIS评价结果 MIS评分均数为(5.34±4.69)分，其中营养状态正常为16.5%(17/103)，轻度(1～10)为35.0%(36/103)，中度(11～20)为37.9%(39/103)，重度(21～30)为10.7%(11/103),营养不良发生率为83.5%(86/103)。

2.3 血液透析病人临床炎症、营养指标测定结果 ALB为(37.18±3.33)g/L，Hb为(88.68±12.53)g/L，CRP为(8.87±4.91)mg/L，IL-6为(16.57±5.18)pg/mL，TIBC为(45.70±9.78)μmol/L，甲状旁腺素(PTH)为(330.19±189.81)pg/mL，磷(P)为(1.75±0.69)mmol/L，SF为(100.04±65.98)ng/mL。

2.4 血液透析病人生存质量评分情况 血液透析病人生存质量各项目评分见表1。

表1 血液透析病人生存质量评分结果

2.5 血液透析病人营养、炎症指标与生存质量相关性分析 SF-36评分与CRP、IL-6、MIS评分、透析史呈负相关(P<0.05～P<0.01)，与BMI呈正相关(P<0.01)；KDTA评分与CRP和年龄呈负相关(P<0.01和P<0.05)，与ALB呈正相关(P<0.01)(见表2)。

表2 血液透析病人生存质量评分结果与临床指标相关性分析

2.6 血液透析病人生存质量影响因素分析 以SF-36和KDTA总评分为应变量，将单因素分析有统计学意义及与之相关的变量为自变量，采用逐步法进行多元线性回归分析，结果显示随着BMI值增高、IL-6和MIS降低，SF-36增高;随着CRP降低、ALB增高，KDTA总评分增高(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

表3 血液透析病人生存质量影响因素多元线性回归分析

3 讨论

透析治疗目的不仅是提高病人生存率，而且也要提高病人生存质量水平。而生存质量水平是反映血液透析病人临床结局一个重要评价指标。KDQOL-SFTM量表是目前国际上肾病透析病人专用的生存质量测评工具。我们采用KDQOL-SFTM对103例老年血液透析病人进行生存质量调查，结果显示KDTA和SF-36总评分(52.86±9.65、48.74±16.32)均低于陈巧玲等[5]调查结果(KDTA 58.51±11.52、SF-36 51.14±16.32)，随后我们进一步分析KDTA和SF-36各维度评分情况，结果显示在KDTA量表中，病人对肾病对其生活负担评分是最低的，而对医护人员支持评分是最高的；在SF-36量表中病人对情感职能评分是最低的，而对社会功能评分是最高的。在现代生物-心理-社会医学模式下，以“病人为中心”的综合性和整体性的医疗服务不仅能增加医患之间的信任感，同时也容易建立起和谐的医患关系。而良好医患关系本身就起治疗作用[6]。在调查中我们发现疾病本身及长期治疗对病人日常生活影响也是较大的。其原因可能是由于长时间依赖透析治疗，病人自由支配时间受到限制，个人活动空间变得十分有限，因此对病人日常生活造成比较大的影响。但我们也发现病人对社会功能评分还是比较高的，提示病人对他人照顾和帮助是比较满意的。但这一结果与孙莉莉等[7]对606例血液透析病人调查结果相反，后者调查发现血液透析病人客观支持即实际所获得物质支持和精神支持要低于病人主观支持。另外，我们关注到病人对情感职能评分是较低的，提示相当部分病人存在抑郁、焦虑等情况。有文献报道[8]在维持性血液透析病人中抑郁发生率可高达28%～49%；刘爱群等[9]调查发现有44.76%(47/105)维持性血液透析病人存在抑郁等心理问题，并认为纳差、疲劳乏力、自我形象、幸福度、社会支持及生活活动能力等因素会在生理或心理上加重病人的负性情绪；白彝华等[10]调查也认为抑郁、焦虑、生活质量低等问题与病人的文化程度、透析时间、是否长时间独居和月收入情况有关。这些调查结果均提示我们要为血液透析病人提供更加人性化的人文关怀，及时发现和疏导病人心理问题，同时鼓励病人多参加户外活动[14]，培养生活乐趣和积极乐观的心态，以改善病人负面情趣。另外，社会支持对病人也是非常重要的。有研究[13]认为维持性血液透析病人的社会支持程度越高，健康素养得分就越高。这就需要医护人员、家人、志愿者、社会组织等共同努力，积极为病人构建可持续的、健康的社会支持环境，同时医护人员也要加强对病人及家属的健康教育，提高病人对疾病的认知能力和自我管理能力，有利于提高病人生存质量[12]。

除了上述心理、社会环境因素影响外，病人本身营养状态也与生存质量有关[1]。营养不良是血液透析病人常见的并发症之一[14]。章茵等[15]对218例糖尿病肾病血液透析病人并发感染相关因素分析中发现病人营养状况与其免疫力密切相关。当病人因免疫系统发生改变时会呈现出促炎症状态时，细胞因子(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)等炎症因子可通过提高病人基础代谢水平导致蛋白质分解增多，抑制白蛋白合成导致低白蛋白血症出现，进而导致肌肉合成较少，肌肉质量下降，出现肌少症，对病人生存质量水平造成不利影响[16]。我们对103例维持性血液透析病人进行营养不良-炎症评分(MIS)，同时结合炎症指标(CRP、IL-6)、营养指标(BMI、ALB、Hb等)、生存质量评分结果(KDTA、SF-36)进行相关性分析，结果显示SF-36与BMI呈正相关；与CRP、IL-6、MIS呈负相关；KDTA与Hb、ALB呈正相关，与CRP、年龄呈负相关。提示病人年龄越大、营养不良炎症状态越严重，则病人生存质量水平就越差。多元线性回归显示BMI、IL-6、MIS是SF-36影响因素，CRP、ALB是KDTA影响因素，进一步说明病人营养、炎症状态与生存质量密切相关，是其重要影响因素，提示我们应及早干预和纠正病人营养不良炎症状态。有学者[17]在对77例血液透析病人开展3个月营养干预后，发现病人生存质量水平较干预前有所提高，提示营养状态改善有助于提高病人生存质量水平。但由于营养干预时间较长，在干预期间还需对病人不断进行强化教育[18]，以提高病人对疾病的认知程度，有助于改善病人生活质量。另外，也有学者[19]认为开展知信行健康教育模式可促进病人自我饮食管理的依从性，也有利于提高病人生存质量水平。

综上所述，血液透析治疗虽能维持晚期肾病病人的生命，但仍有相当比例的老年血液透析病人面临生存质量水平低的问题。因此对老年血液透析病人开展生存质量调查，分析其相关营养、炎症因素，及早纠正营养不良、炎症状态，对提高血液透析病人生存质量水平有其重要意义。