RPH联合改良肛裂扩创术治疗环状混合痔合并肛裂疗效分析

刘晓晓，韩凯

江苏省徐州市中医院肛肠科，江苏徐州 221000

混合痔、肛裂均为肛肠科常见病、多发病，近年来，由于我国人们饮食结构、生活方式改变，混合痔、肛裂的发病率均显著增高[1]。对于Ⅰ～Ⅱ度混合痔患者症状较轻，多采用保守治疗，对于Ⅲ度混合痔患者，一般保守治疗无效，需通过手术治疗[2-3]。自动痔疮套扎术（RPH）是目前临床治疗痔疮的一种新型术式，具有操作方便、创伤小、疗效显著、安全有效等特点[4]。但对于合并肛裂的混合痔患者，在RPH的基础上联合何种术式，加快肛裂愈合，促进症状消退是目前临床高度关注的内容。基于此，为探究RPH+改良肛裂扩创术治疗环状混合痔合并肛裂的临床疗效，本文对江苏省徐州市中医院肛肠科2019年1月—2021年1月收治的60例环状混合痔合并肛裂患者为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组研究对象为随机选取本院收治的60例环状混合痔合并肛裂患者，医院医学伦理委员会已审批，依照随机法分为两组（每组n=30）。观察组中男19例、女11例；年龄26～72岁，平均（49.62±6.34）岁；病程1～8年，平均（4.52±1.19）年；体质指数（body mass index, BMI）20～27 kg/m2，平均（23.36±0.64）kg/m2；痔疮分期：20例Ⅲ期、10例Ⅳ期；ASA（美国麻醉医师协会）分级：16例I级、14例Ⅱ级。对比组中男18例、女12例；年龄28～71岁，平均（49.65±6.32）岁；病程2～7年，平均（4.54±1.15）年；BMI21～27 kg/m2，平均（23.35±0.69）kg/m2；痔疮分期：21例Ⅲ期、9例Ⅳ期；ASA分级：15例Ⅰ级、15例Ⅱ级。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者均经直肠指诊、肛门镜等检查确诊；②患者年龄＞18周岁，不限性别；③患者病历资料完整、齐全；④患者均已签署同意书。

排除标准：①既往存在注射治疗史及肛周手术史者；②中途退出本研究者；③合并严重并发症者，例如门静脉高压等；④哺乳及妊娠期女性；⑤生活无法自理者；⑥合并梅毒、艾滋病等疾病者；⑦重大脏器衰竭、功能障碍者；⑧合并抑郁症、精神分裂症等疾病者；⑨合并恶性肿瘤者。

1.3 方法

对比组：术前清晨进行清洁灌肠，协助患者采取右侧卧位，予以小剂量鞍麻或硬膜外麻醉，将自动套扎器枪管与目标套扎组织对准，当自动套扎器枪吸入病灶组织，压力达到-0.08 MPa时，维持不动，扣动扳机，将胶圈释放，完成对痔核的套扎，对于其他的内痔核以同样的方法处理，同时适当修剪切口，以达到促进引流的目的。

观察组：术前清晨进行清洁灌肠，协助患者采取右侧卧位，予以连续硬膜外麻醉或骶管麻醉，RPH的方法与对比组一致。在肛裂位置触及内外括约肌间沟，沿括约肌间沟采用弯钳将内括约肌向上挑出1 cm，同时将其切断，触及肛管切除上方，以张力消失为宜，对肛裂溃疡面进行适当修剪，保证切口为新鲜创面。两组术后创面均以碘伏凡士林纱条填塞，覆盖敷料，通过塔形纱条加压包扎，24 h内禁止排大便，予以头孢尼西静脉滴注1 d，达到抗感染的目的。

1.4 观察指标

两组均在术后2周比较②、③、⑥，术后3周比较④，具体如下：①临床疗效。肛裂裂口愈合，痔核消失，疼痛等症状消失为显效；肛裂裂口愈合，痔核、疼痛等症状均减轻为有效；未达以上标准为无效[5]。总有效率=（显效例数+有效例数）/单组病例总数×100.00%。②视觉模拟自评量表（visual analogue scale, VAS）评分。无疼痛计0分，轻度计1～3分，中度计4～6分，重度计7～9分，剧烈计10分，疼痛感越重，分值越高[6]。Cronbach” s α系数为0.812，信效度良好。③肛门切口水肿分级。无水肿症状为0级；局部水肿，肛门正常功能未受影响为1级；局部水肿明显，肛门水肿功能受影响为2级[7]；④肛管压力。包括直肠静息压、肛管最大收缩压、肛管静息压。⑤创面愈合时间。伤口闭合，上皮覆盖，即可判定为愈合。⑥并发症总发生率。统计术后出血，肛门狭窄总发生率。⑦生存质量测定量表简表（QOL-BREF）评分。包括社会关系、环境、生理、心理4个维度，条目26个，以1～5级评分法评定，生活质量越高，分值越高[8]。Cronbach” sα系数为0.804，信效度良好。

1.5 统计方法

采用SPSS 26.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料以(±s)表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比

观察组临床总有效率（96.67%）高于对比组（70.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two group of patients[n(%)]

2.2 两组患者VAS评分对比

观察组术前VAS评分与对比组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后2周VAS评分低于对比组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者VAS评分比较[(±s)，分]Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups of patients[(±s),points]

表2 两组患者VAS评分比较[(±s)，分]Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups of patients[(±s),points]

?

2.3 两组患者肛门切口水肿分级对比

观察组肛门切口水肿0级率（40.00%）、1级率（60.00%）均高于对比组（3.33%、33.33%），2级率（0.00%）低于对比组（63.33%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者肛门切口水肿分级比较[n(%)]Table 3 Comparison of anal incision edema grading between the two groups of patients[n(%)]

2.4 两组患者肛管压力对比

术前，观察组肛管压力与对比组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3周，观察组肛管最大收缩压、肛管静息压均高于对比组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组直肠静息压与对比组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者肛管压力比较[(±s)，mmHg]Table 4 Comparison of Anal canal pressure between the two groups of patients[(±s)，mmHg]

表4 两组患者肛管压力比较[(±s)，mmHg]Table 4 Comparison of Anal canal pressure between the two groups of patients[(±s)，mmHg]

注：与术前比较，aP＜0.05

?

2.5 两组患者创面愈合时间对比

观察组创面愈合时间是（21.62±3.67）d，对比组创面愈合时间是（25.62±4.57）d，观察组短于对比组，差异有统计学意义（t=3.738，P＜0.001）。

2.6 两组患者并发症总发生率对比

观察组并发症总发生率（3.33%）低于对比组（26.67%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者并发症总发生率比较[n(%)]Table 5 Comparison of complication rate between the two groups of patients[n(%)]

2.7 两组患者QOL-BREF评分对比

术前，观察组QOL-BREF评分与对比组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后2周社会关系、环境、生理以及心理评分均比对比组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者QOL评分比较[(±s)，分]Table 6 Comparison of QOL score between the two groups of patients[(±s),points]

表6 两组患者QOL评分比较[(±s)，分]Table 6 Comparison of QOL score between the two groups of patients[(±s),points]

注：与术前比较，aP＜0.05

?

3 讨论

混合痔是由于内痔与相应部位外痔静脉丛共同扩大、曲张，相互吻合形成的痔[9]。混合痔可单发，也可以多发，可发生于任何年龄段，随着年龄的增长，混合痔的发病率会显著增高，具体表现为瘙痒、疼痛、痔脱出、便血等[10-11]。腹内压增高、生活习惯不良、营养不良、肛周感染、进食大量刺激性食物、长期饮酒是诱发混合痔的重要因素[12]。肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡，往往会出现肛周剧烈疼痛，在中青年人群中的发病率较高[13]。流行病学调查显示：将近75%～90%的肛裂患者病变发生于肛管后正中线上[14]。大便时间较长、日常饮水不足、便秘等均为引发肛裂的重要原因[15]。肛裂如果得不到有效、及时的治疗，会诱发肛周脓肿、肛窦炎、肛瘘等并发症，威胁到患者生命安全[16]。混合痔合并肛裂患者病情较重，疼痛感明显，需及时予以科学、有效的手术治疗。而手术方案的有效性、安全性是目前临床高度关注的内容。

随着当前医学模式的发展，在以传统胶圈套扎术为基础的RPH手术，成为临床治疗混合痔的主要术式，具有损伤小、操作简单、创面愈合快、疼痛轻、并发症少等优点[17]。本研究显示：观察组临床总有效率（96.67%）高于对比组（70.00%）（P＜0.05），观察组术后2周VAS评分低于对比组（P＜0.05），观察组肛门切口水肿分级低于对比组（P＜0.05），观察组术后3周肛管最大收缩压、肛管静息压均高于对比组（P＜0.05），观察组创面愈合时间短于对比组（P＜0.05），观察组并发症总发生率（3.33%）低于对比组（26.67%）（P＜0.05），观察组术后2周QOL-BREF评分高于对比组（P＜0.05）。表明RPH+改良肛裂扩创术在治疗混合痔合并肛裂方面效果显著，且对肛周功能影响较小。分析如下：RPH手术利用负压，促使痔核以及周边的黏膜组织吸入到枪管中，在痔疮根部将线圈套扎，彻底阻断痔疮内部血流，达到促使痔疮坏死、萎缩的目的。RPH手术可有效避免表皮黏膜、肛垫组织以及齿线被破坏。由于齿线周围存在丰富的淋巴网、神经以及血管，对排便以及疼痛等生理反应具有重要作用，对于Ⅲ级、Ⅳ级的混合痔、肛裂患者，由于大部分已经存在齿线损伤，而RPH手术可有效减轻齿线受损程度，加快肛门功能恢复正常，降低术后感觉性肛门失禁等并发症发生率。RPH手术具有创伤性小、操作简单、自动化等优点。肛裂切除术虽然可有效切除痔核，缓解疼痛等症状，但由于没有有效处理黏膜组织，术后肛裂极易复发，且肛裂切除术创伤性较大，会损伤齿线上、下ATZ上皮，容易引发出血、疼痛、肛门狭窄等并发症，术后创面愈合速度较慢，整体治疗效果并不理想[18]。改良肛裂扩创术以后位切口处理纤维化组织、肛裂增生以及溃疡等，保留正常的肛管皮肤以及后方括约肌，改良肛裂扩创术术中进行肛裂创面清创以及扩创处理，不仅可清除增生、坏死以及脱落组织，解决局部粘连，保证引流通畅，还可以刺激肉芽组织再生，加快创面愈合。RPH+改良肛裂扩创术，两种手术方案联合，协同作用，优势互补，可有效改善混合痔合并肛裂患者病情，加快创面愈合，同时减轻对肛周功能的影响，一定程度上提高手术治疗的安全性。在刘晰等[19]研究中，接受RPH+改良肛裂扩创术治疗的研究组总有效率（88.00%）高于接受RPH+肛裂切除术治疗的对照组（74.00%）（P＜0.05），与本研究结果接近，证实了RPH+改良肛裂扩创术在混合痔合并肛裂治疗中的总有效率更高。

综上所述，混合痔合并肛裂患者采纳RPH+改良肛裂扩创术治疗，可有效改善患者病情，减轻肛缘水肿，降低并发症发生率，加快创面愈合，对肛周功能影响较小，临床疗效显著、安全性高，借鉴、参考、推广价值均较高。