刘向哲教授论治脑小血管病经验

李梦君，刘向哲

脑小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)指由大脑小动脉、穿支动脉、毛细血管及小静脉等小血管的各种结构和功能性病变所导致的临床、影像及病理学表现的综合征[1]，包括小动脉硬化、遗传性或散发性脑淀粉样血管病、遗传性脑小血管病、炎性或免疫介导的小血管病、静脉胶原病和其他小血管病等[2]，其典型临床表现为缺血性或出血性脑卒中样症状、认知功能障碍、步态异常、情感障碍、排尿障碍等[3]。目前，该病发病机制尚不明确，可能与脑低灌注、脑血管内皮功能障碍、慢性缺血、遗传因素及炎性反应等因素有关[4]。国外流行病学调查显示，50岁以上普通人群大约有5%的人罹患本病，超过90岁患病率几乎达100%，25%的脑卒中和45%的痴呆是由CSVD导致的[3]。CSVD包含多样病种，治疗诊断较复杂，主要为对症治疗，中医整体辨治具有独特优势。刘向哲教授，师从中国中医科学院王永炎院士及国医大师李振华教授，从医30余年，临床经验丰富。自拟健脾补肾活血方治疗脑梗死已取得多项科研成果，前期观察提示应用本方治疗脑小血管病疗效确切。

1 CSVD的发病机制探讨

古代众多医籍中并无CSVD这一病名，依据其多样的临床表现，中医学归属于“中风、痴呆、眩晕、头痛、郁证、虚劳”的范畴。刘向哲教授认为该病病变脏腑主要为脾肾，病变部位在脑络，其中强调CSVD多为因虚致实，实为本虚标实，脾肾亏虚为本，痰瘀痹阻脑络为标，前期临床表现多不明显，中期正虚邪实为疾病进展期，后期常为正虚邪恋，演变为虚实夹杂的一种证候。

1.1 脾胃亏虚，正气不足是CSVD发病的关键因素 脾位居中央，充养四旁，且脾胃为人体气血津液等精微物质之枢纽。脾胃受损，五脏失养，气血津液紊乱，从而引发多种疾病的产生，故治病必先理其脾胃。《医林改错》曰：“灵机记忆在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊髓上行入脑，名曰脑髓”，说明后天脾胃功能健全对脑髓的充盛极为关键。刘向哲教授认为脾胃气虚主要体现在以下3个方面：一是气血亏虚。脾胃气虚，缺乏气血生化的原动力，气血亏虚导致阴血不充于脑髓，且脾以升为健，脾气不升致使脾胃阴精无法上承，脑窍失荣而发为痴呆、眩晕等。二是脾虚神失。脾脏与神志关系密切，正如《医宗金鉴》载：“夫心藏神，其用为思；脾藏智，其出为意，见神智思意火土合德者也”。若脾气亏虚，子病犯母，导致神明失主，脑为元神之府，则出现健忘、淡漠、抑郁等神气不足的表现。三是中虚痰瘀。营卫二气由中焦所化，《灵枢悬解》中记载：“营卫者，经络之气血，气行脉外曰卫，血行脉中曰营，营卫二气，皆水谷所化，故营气之道，以内谷为宝”。脾胃亏损，后天中气亏虚，卫气不行，无以行血，血流动力不足导致营血虚滞发为瘀血。“凡非风之多痰着者，悉由中虚而然”。若中气亏虚，饮食不化，土不制水，水凝则为痰，痰凝滞胶结，常痰瘀互结阻于脑络而发。

刘向哲教授在论治出血性脑卒中的过程中，除了认为肝风内动、阴阳失调、气血逆乱是引发脑络损伤的常见原因外，同时强调脾不统血是发病的重要因素。《景岳全书》言：“盖脾统血，脾气虚则不能收摄；脾化血，脾气虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行。”血以气为主，血无气养，失于调摄，血不归于脑络，失于常道而为离经之血，这种情况下的出血量一般较小，且离经之血常为瘀毒等有形病理产物，损伤脑髓。刘向哲教授认为此种情况下，应用健脾补气摄血的治法。

1.2 元气虚滞，精亏髓减是CSVD发病的根本原因 人的寿夭与先天禀赋和后天调养密切相关，且CSVD部分为遗传性，为后天基因错位或突变引起，如常染色体隐性遗传性脑动脉病及动脉硬化伴皮质下梗死及白质脑病(CARASIL)、常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病(CADASIL)、Fabry病等[5]。刘向哲教授认为本病是由于先天、后天失养而发，先天因素是罹患本病的根本原因，强调肾为阴阳之基，然以元气与阴精为要，发病基础主要体现为元气虚滞、元精亏损两个方面。

刘向哲教授认为，临床中即使没有基础疾病的老年人也会同样具有罹患此病的风险，CSVD发病与元气虚损程度息息相关。元气作为人体机能的始动力，贯穿人生命的始终，元气在人出生之时即有定数，随着年龄的增长，根据人体先天禀赋的强弱，元气都会有不同程度的虚滞，关乎人生命的寿夭及疾病的发展和预后。早在《素问·刺法论》中有“气出于脑”的记载，王冰也提到“脑为真气之所聚”，真气即元气也。刘向哲教授认为肾元虚滞对CSVD主要体现在两个方面：其一，气主煦之，头为阳府，元气本性属阳，具有温养脑髓的功能，元气既虚，脑髓失于温养，由功能性病变演变为器质性改变，CSVD在影像学检查中常表现为脑萎缩、脑白质病变等。其二，元气虚滞是小动脉硬化的关键，由于小微动脉具有管腔狭小的特殊性，尤其首先累及微小动脉为多。王清任言：“元气既虚，必不能达于脉管，血管无气，必停留而瘀”。元气虚滞致使脉管不荣，气虚血瘀留于脉道，日久则脉道失于通利而发，在影像学检查中常为表现多发性腔隙性脑梗死等，且脑载元神，元气盛则神旺，虚则神衰。

张介宾《类经附翼》云：“命门之火，谓之元气；命门之水谓之元精”。刘向哲教授认为元气、元精是两种不同的内涵，但彼此联系，相互为用。元气与元精，一阳一阴，一道一器，一虚一实，元气为阳性的、无形的；元精为阴性的、有形的。元气虚滞是一种功能性失调而导致的病变，而元精不足则是物质基础缺乏导致疾病。“人始生，先成精，精成而脑髓生”(《素问》)，脑虽为阳府，但其形质实为阴精所化。肾精乃为一身精气之本，与脑通过督脉相承接，通过督脉将精微物质上行于脑，元精能化气生血，化液生髓，元精的匮乏使脑中气血不足，脑中阴液的精华物质亏损，无以濡润脑髓。《素问·逆调论》载：“肾不生则髓不满”，肾精虚于下，则髓海失于上，精亏髓少而发。

1.3 痰瘀阻络，络脉损伤是发病的核心病理因素 CSVD病变部位主要在脑微小血管，在解剖结构中与中医络脉相类似，尤为孙络。《灵枢·脉度》言：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”刘深等[6]在研究络病多年的基础上也提出了“孙络-微血管”的概念，在临床中的价值日益显著。络脉有阴阳之别，在《类经》中记载：“单以络脉为言，有大络孙络在内在外之别。深而在内者，是为阴络……浅而在外者，是为阳络”。阴络相对于阳络指的是脏腑器官内部组织结构，阴络细小如织遍布脑中，性质属阴，本身就有易于气血凝滞阻塞不畅的特性。罹患本病的主要群体为中老年人，中老年人的体质特征，往往体内阴精亏损，在外阳气不足，脏腑减退，温煦推动功能下降，气血津液新陈代谢缓慢，易成痰化瘀，痰瘀阻络发病，加之先天不足，后天失养，情志不畅、饮食不节、六淫不避等各种病理因素的诱发。

2 健脾补肾活血方

根据CSVD的病因病机，以健脾益气、补肾益精、化痰通络为基本治疗原则，刘向哲教授在临证过程中常用健脾补肾活血方为基础方加减。基础方：黄芪30 g，党参15 g，炒白术12 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，怀牛膝30 g，肉苁蓉15 g，丹参15 g，川芎15 g，石菖蒲12 g，炙甘草3 g。其中黄芪为君药，基础用量为30 g，根据机体虚损程度，可适当增加药量，但应用之时应注意黄芪用量过大，易于化火，补气应注意行气以使一气周流，以防止药盛邪生，并达治疗疾病的目的。强调黄芪应用寓含五法，即补、摄、行、升、培五法，补之中气、摄之血络、行之血气、升之阳气、培之元气，合党参、炒白术共奏健脾益气化痰的功效；桑寄生、杜仲、怀牛膝、肉苁蓉补益肝肾，填精益髓，肉苁蓉且具有润肠通便的功效；丹参、川芎行气活血，通脉化瘀；石菖蒲化痰开窍益智；炙甘草调和诸药，全方共奏健脾补肾、活血通络之功效。

前期实验研究表明，健脾补肾活血方能明显提高缺血/再灌注大鼠外周血内皮祖细胞(EPCs)水平，增强脑CD31抗原表达，增加缺血半暗带区微血管密度，促使组织修复和血管再生，提高大鼠的神经功能评分，减少脑梗死面积[7]。临床研究显示，本方还可升高脑梗死病人外周血EPCs 水平，明显改善中医证候、临床症状和体征[8]，提高脑梗死病人脑缺血区灌注水平，改善神经功能缺损，提高日常生活能力，增强机体抗氧化应激能力，减轻氧化应激损伤[9-10]。

3 典型医案

张某，男，64岁，于2019年5月2日就诊。主诉：持续性头晕伴记忆力减退1年余，加重1个月。现病史：病人1年前无明显诱因出现头晕、记忆力下降，伴行走困难，无恶心呕吐、肢体不遂等，经治疗后仍伴头晕头昏，1个月前因情绪波动加重。头颅核磁共振成像检查显示(MRI)：桥脑陈旧腔梗；脑白质脱髓鞘改变；右侧外囊区软化灶形成；桥脑、双小脑半球、颞枕叶、额顶叶多发腔隙性脑梗死。刻下症：意识清楚，精神差，持续性头晕，记忆力明显下降，行走及站立不稳，伴头部昏沉，情绪低落，乏力，默默不语，食欲不振，寐不安，二便调。舌暗红，苔白，脉沉细。既往史：心肌缺血1年余。个人史：平素吸烟嗜酒。家族史：母亲患脑梗死，父亲患认知障碍。专科查体：神清语利，记忆力减退、计算力、理解力均差，共济左侧指鼻试验欠稳准，左侧跟膝胫试验欠稳，闭目难立征阳性，余(-)。简易认知功能评定量表(MMSE)量表评分21分，蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分18分。初步诊断，西医诊断：脑小血管病，认知功能障碍。中医诊断：呆证，脾肾两虚型。治以健脾补肾，活血通络。给予健脾补肾活血方加减。处方：黄芪30 g，党参15 g，炒白术12 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，怀牛膝30 g，肉苁蓉15 g，丹参15 g，川芎15 g，僵蚕12 g，地龙12 g，石菖蒲12 g，远志12 g，鹿角胶9 g，龟板胶9 g，炙甘草3 g。14剂，水煎服，日2次。

二诊(2019年5月19日)：病人头晕头昏改善，乏力有所缓解，舌暗红，苔白，脉沉。气虚之象仍较明显，黄芪增加至50 g，14剂，水煎服，日2次。

三诊(2019年6月5日)：头晕头昏持续缓解，记忆力稍改善，饮食尚佳，睡眠改善，舌暗红，苔薄白，脉稍沉。嘱守方减鹿角胶、龟板胶，14剂，水煎服，日2次。病人守方3个月后复诊，日常生活能力改善，记忆力较前好转，简易智力状况检查量表(MMSE)评分24分；蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分22分。

按语：病人平素嗜食烟酒，饮食不节，损伤脾胃之气而诱发。根据持续性头晕、头部昏沉、记忆力明显减退、神疲乏力、食欲不振、夜寐不安、脉沉细等临床表现，辨为脾肾两虚证。黄芪、党参、炒白术健脾益气；桑寄生、杜仲、怀牛膝、肉苁蓉补益肾精。《临证指南医案》载：“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不应……血肉有情，栽培身内之精血……多用自有益”故予鹿角胶、龟板胶血肉有情之品以形补形，阴阳双补，填精益髓；丹参、川芎、僵蚕、地龙活血通络；石菖蒲、远志祛痰开窍益智，炙甘草调和诸药，标本兼治，获效甚好。

CSVD起病隐匿，早期临床表现无特异性，病种多为复杂，诊断较为困难，重在预防。西医主要是针对血管危险因素对症治疗，包括溶栓、抗血栓、降压、他汀类药物降脂治疗、改善生活方式等进行二级预防[4]。刘向哲教授认为对CSVD应未病先防，慎饮食、畅情志、安居处，防止人体机能的过度耗损，即病应及早发现，中期应通过扶正祛邪的治疗措施，以达阴平阳秘的状态，阻断病情进展。