徐凤芹教授治疗老年动脉粥样硬化性心血管疾病经验浅析

刘 颖，龙霖梓，徐凤芹

动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)包括以动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)为共同病理基础的冠心病、动脉粥样硬化性脑卒中和外周血管疾病等[1]。《中国心血管健康与疾病报告2021概要》[2]指出，我国心脑血管疾病死亡占居民整体疾病死亡的40.00%以上；心脑血管疾病死亡率和医疗支出均居各类疾病之首，且呈现上升的趋势[3]。ASCVD是心脑血管病致死的主要原因[1]，加强其防治迫在眉睫。西药治疗本病主要围绕调节脂质代谢、抗炎、抗血小板聚集等方面，但规律使用药物治疗仍有心血管事件的发生。中医药具有多途径、多环节干预疾病的特点，被越来越多地运用于ASCVD防治的各个阶段。徐凤芹教授师从于国医大师陈可冀院士，从事心血管疾病研究近40年，根据多年临床经验，并结合老年病人衰弱的体质特点，提出以化痰祛湿、活血通络、解毒降浊为法，配合补气养血、调补脏腑治疗本病，疗效显著。现将徐凤芹教授治疗经验总结如下。

1 审病机，掌握疾病时空演化规律

现代医学认为，ASCVD是一种以慢性脂质沉积、血管炎症和斑块形成的疾病，起病以动脉粥样硬化为开端，斑块形成为进展，易损斑块破裂为转折，血栓形成出现缺血性损伤为不良结局[4]。中医将本病归于“胸痹”“真心痛”“中风”“脉痹”等范畴。徐凤芹教授认为ASCVD基本病机为本虚标实，本虚为气、血、阴、阳不足，标实是瘀浊、痰浊、毒浊阻塞脉道，相互兼夹、互为因果，共同作用于ASCVD的发病。其病机演变具有时空特性，虚是本病发生发展的始动因素，痰、瘀是斑块形成的主要病因，痰瘀、毒热交杂是斑块破裂的核心病机。“脾虚不运清浊，停留津液而痰生”，脾虚酿生痰浊；气虚无力行血，血流滞涩，日久瘀阻脉道；痰浊、瘀血胶结于脉壁，最终形成动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)斑块。痰、瘀日久不化，酿生热毒，催生易损斑块，导致斑块破裂。“肝气通则心气和”，情志不畅，肝气郁结，影响气血运行，加重心脉瘀痹。以横向时间纬度为考量，ASCVD的病机呈现虚→痰、瘀→毒的动态演变过程，痰瘀毒结是病情恶化的关键，气郁推动整个病程的进展。

2 明治法，动态把握核心病机

徐凤芹教授主张治疗ASCVD当动态分析病程演变规律，把握核心病机变化。疾病初起，以本虚为主，此时应区分气血阴阳亏损状态，补虚扶正。随着病情进展，从以虚为主演化为痰浊、瘀血并作，直至因毒生变，病情恶化，治法也需调整变化，分清痰浊、瘀浊、毒浊偏重，分别采取化痰、活血、解毒等不同的治法，随证加减组方。徐凤芹教授临证组方时关注病人心理状态，提倡双心同调、调畅气机，获得了良好的疗效。

2.1 扶正祛邪，调补气血阴阳 《备急千金要方》曰：“人年五十以上，阳气日衰，损与日增。”女子五七、男子五八肾气始衰，体质特点开始向衰弱转折。ASCVD多见于中老年人，随年龄增长，元气渐亏，气血阴阳虚损，“虚气留滞”，体虚导致血液流动运行失常，因虚导致脉浊，或加重原有瘀浊状态。虚是ASCVD的夙根，“至虚之处，便是留邪之地”，一味驱邪外出，忽视体虚之本，往往疗效不佳。气虚托举无力、行血功能下降，胆固醇无法正常排泄进入胆道，在血液内异常蓄积，低密度脂蛋白胆固醇由于血液流速减慢，沉积于血管内皮，最终形成动脉粥样硬化斑块。治疗可佐以党参、黄芪、白术、大枣等益气行血。“凡血亏之处，则必随所在而各见其偏废之病”，五脏六腑皆有赖于血液濡养，对血虚者，当配伍丹参、鸡血藤、阿胶、大枣等补血之品。“阳化气，阴成形”，阳气是人体的原动力，治疗当重视温阳，一方面使体内阳气充足以抵御外邪；另一方面温化痰湿瘀浊等阴性病理产物，可加用淫羊藿、桂枝、荜拨、细辛等温阳通脉；胸痛彻背重症，佐之薤白温阳散结行气。久病耗气伤阴，脉中阴津不足，脉道艰涩，加重瘀浊，可加用玄参、麦冬、石斛、玉竹、生地等增液通脉。

2.2 化痰祛湿，重视顺气健脾 现代人过食肥甘厚味，日久损伤脾胃，水谷运化不利，导致痰湿内蕴，痰湿既是ASCVD的致病因素，又是病理产物，是发病初期斑块形成的内因。《医学正传》认为：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”痰浊淤堵血脉，血行艰涩，转化为瘀浊。《血证论》中则有“瘀血即久，亦能化为痰水”的理论，故而痰浊、瘀浊常互相转化，互相兼夹。徐凤芹教授临证治疗ASCVD多在活血基础上加佩兰、藿香、半夏、瓜蒌等药物化痰祛湿。徐凤芹教授认为治痰当治气，气顺则痰消，治气当从肝、脾二脏入手，疏肝理脾。《格致余论·涩脉论》提出： “或因忧郁……清化为浊，老痰宿饮，胶固杂糅，脉道阻塞”，情志致病，气郁不畅，肝木乘土，导致痰浊内生，或伏痰久聚，难以消散，治疗可使用柴胡、郁金、枳壳、厚朴、合欢花等药物顺气化痰。老年人一方面脾气渐亏，运化水谷精微功能减弱，使“清者难升、浊者难降”，湿聚为痰，膏脂内生；另一方面脾胃运化不利，浊邪不能及时排泄，稽留脉道，阻滞气机，形成新痰湿瘀浊。治疗当顾护脾胃，可合用六君子汤等，常用炒白术、茯苓、莱菔子、鸡内金健脾化痰。

2.3 活血化瘀，组方攻伐有度 活血化瘀在中西医结合治疗ASCVD方面具有重要地位。西医治疗多从抗血小板聚集、溶栓、介入治疗，疏通狭窄堵塞血管等方面入手。中医认为 “心痹者，脉不通”，瘀血阻滞是ASCVD稳定期的主要病理基础，瘀与毒邪互相博结，痹阻血脉，是诱发急性心血管事件的关键转折点，瘀血贯穿于病程演变的始终。治疗时当把握“急则治其标”的原则，辨别病程处于稳定期或急性期，明确是否有高危靶器官损伤。“血非气不运”，当发生急性缺血病变时，气血骤然受阻，此时当选用生晒参或红参，配合黄芪大补元气，以加强行血之力，达抗栓之效。对于胸痹心痛重症，使用延胡、川芎理气通脉定痛。出现严重瘀血痹阻，可配合虫类药、辛香类药物增强活血通脉力度[5]。水蛭、全蝎、地龙、僵蚕等虫类药钻透剔邪、搜风通络止痛，入坚积必破，起到加强疏通瘀滞，攻破顽固瘀血，缓解冠状动脉痉挛的作用。细辛、檀香、苏合香、乳香等药芳香辛散，配伍使用增强药物发散之性，助行药力，以急开其痹，通经止痛。王清任提出：“气有一息之不通，则血有一息之不行”，风药多性清扬走窜，徐凤芹教授多应用川楝子、柴胡、枳壳、香附、降香、延胡索等配合活血药调畅气血、解痉舒脉。短期应用莪术、三棱、水蛭破血行气，尽快消散血瘀，缓解痹阻疼痛。对于轻症ASCVD稳定期，长期单独使用活血药物易损伤正气，可选择药性相对缓和的药物，如选用川芎、当归、鸡血藤、赤芍、丹参、三七、桃仁等，并辨证分析虚损状态，配合温阳、益气、养血等药。临床治疗常用陈可冀院士创建的愈梗通瘀汤，方用党参、生黄芪、丹参、全当归、延胡索、川芎、藿香、佩兰、陈皮、半夏、酒大黄，全方通补兼施，标本同治，既能活血解毒，又可补益气血。

2.4 解毒降浊，稳定易损斑块 《医医琐言》记载：“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结。”瘀浊日久化热，痰浊困阻久之酿生毒邪，毒热内蕴。在机体由痰瘀向毒热转化的过程中，斑块内促炎因子增多，打破体内促炎/抑炎因子平衡状态[6]，易致斑块不稳定甚至破裂，痹阻心脉、脑络，从而出现急性冠脉综合征、脑卒中等致死性疾病。ASCVD发病机制复杂，病人多为痰、瘀、毒混杂的状态，治疗当整体干预，因势利导。徐凤芹教授选用经验方化浊通脉方，从多角度出发鼓邪外出、解毒降浊，药用虎杖、荷叶、决明子、郁金各15 g，金樱子、生山楂各20 g。方中君药虎杖清利湿热，化瘀祛浊，网络药理学发现虎杖能通过多个靶点和环节发挥抗炎、抗氧化、降脂、抗栓等作用，对稳定易损斑块的作用突出[7]。臣药草决明具有润肠通便之效，可分利排邪，使浊邪有所出路；荷叶清热化浊；金樱子能抗氧化、抗感染、降血脂[8]，徐凤芹教授常组方中使用大剂量金樱子(20～30 g)加强降脂作用[9]。方中佐以郁金、山楂行气导滞，以防顽痰内生。动物实验发现，化浊通脉方能提高小凹蛋白-1及亲环素A基因表达水平，降低亲环素A过度表达，减少血管内斑块的形成，起到抗AS作用[10]。对于湿热毒邪困重者，可加用黄芩、黄柏、酒大黄、翻白草等清解体内热毒，抑制机体炎症细胞反应，凉血通络。临床常使用黄连“去心窍恶血”，和川芎相配伍以活血解毒。

2.5 双心同调，关注情志致病 研究发现，情志刺激是诱发斑块不稳定和破裂的重要原因[11]，抑郁症使男性ASCVD发病率增加约41%、女性增加48%[12]，心理健康和心血管健康密切相关[13]。失眠(睡眠时间过短、碎片化睡眠)会导致患AS风险增加并加速病程[14]。随着生物-心理-社会医学模式的发展，焦虑、抑郁、失眠等心理情志问题被愈发重视。病人往往同时合并心血管疾病和心理情志异常，即“双心”疾病。徐凤芹教授重视双心同调，关注情志致病，提倡中医药介入并配合心理疏导以舒缓情绪，改善睡眠。治疗多以心、肝为核心，养心安神、疏肝解郁、调和阴阳。心藏神，“心气虚则悲”，虚烦失眠、焦虑忧郁、精神恍惚多为心神失养的表现，治疗可予酸枣仁汤加减以养心安神。肝主疏泄，“肝气通则心气和”，肝郁加重AS炎症和脂质代谢失衡，加速易损斑块形成[15]，治疗多用逍遥散加减；肝火浮越心神不宁，配伍丹皮、栀子清热疏肝，莲子心清心安神，常用解郁合欢汤治疗郁极生火、心烦意乱。少阳枢机不利，阳不入阴，胆火扰心出现惊悸、易醒，可用柴胡龙骨牡蛎汤和解少阳、镇静安神，或半夏、夏枯草配伍以取其阴阳配合之效。

3 重预防，提倡消脂减重，改善老年肌少症

随着城市现代化进展，居民饮食结构向高脂、高热量改变，体力活动减少，普遍存在久坐等不良习惯，我国肥胖的发病率日益升高，成人超重/肥胖率已超过50%，高脂血症人数明显增加[16]。肥胖之人摄食水谷精微过度，膏脂内生，沉聚化生痰浊，艰涩血脉，出现脉浊。这也和《灵枢·顺逆肥瘦》中：“此肥人也……其血黑以浊”的理论相互对应。肥胖导致脂质沉积，是ASCVD的重要病因。研究发现，减重、降脂能延缓AS的进展，有效降低ASCVD发病率[17]。徐凤芹教授重视未病先防，鼓励病人积极减重，调控血脂水平，从源头阻断ASCVD的发病。中药能通过调整脂肪代谢、调节肠道菌群、调控瘦素及脂联素等激素水平以治疗肥胖[18]。徐凤芹教授治疗肥胖从祛除痰湿、湿热入手，配伍使用葛根、黄芩、荷叶、山楂、半夏、茯苓、橘红、虎杖等清热化痰，逆转肥胖脂毒性、炎性因子激活状态。常用决明子通过抑制食欲和胰脂肪酶、减少碳水化合物吸收起到减肥作用，并降低血脂[19]。

“少坐多动”的健康生活方式能降低我国ASCVD的发病率[20]，徐凤芹教授重视运动减重的重要性，提倡适度增加运动，以减少富余热量蓄积，降低体脂率。老年病人往往在肥胖的掩盖下存在肌少症的情况，肌少症是ASCVD发病和进展的独立危险因素[21]，通过对这部分人群进行健康指导下均衡营养摄入和科学运动，在控制体重的基础上重视增加肌肉含量，可选用五禽戏、八段锦、太极拳等中医传统导引术进行训练，并注意避免运动损伤。

4 典型病案

病人，男，59岁，2020年7月14日就诊。冠心病、颈动脉粥样硬化病史8年。偶有胸痛、胸闷不适，头部昏沉感，身体困重，情绪烦躁，入睡困难，易醒，大便秘结，小便色黄。舌红，苔黄厚腻，脉沉滑。生化检查：总胆固醇(TC)为7.8 mmol/L，三酰甘油(TG)为4.2 mmol/L，高密度脂蛋白(HDL)为1.6 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)为3.7 mmol/L。颈动脉超声示双侧颈动脉粥样硬化伴斑块，右侧球部可见4.8 mm×2.8 mm低回声斑块，左侧沿管壁可见多处强回声斑块，较大者3.2 mm×1.2 mm，位于球部。冠脉无创检查CT冠状动脉造影(CTA)示左侧前降支近段混合斑块形成，局部管腔中段狭窄；右冠近段点状钙化。诊断：冠心病、颈动脉粥样硬化、高脂血症，证属痰热内扰，治法为清热祛痰、化浊安神。方药：法半夏9 g，黄连、茯神、荷叶各10 g，麸炒枳实、炒栀子、丹皮、决明子各12 g，炒酸枣仁30 g，莲子心3 g，煅龙骨、牡蛎各30 g先煎，金樱子20 g，水煎服，每日1剂，服药2周。

2020年7月28日二诊，病人胸闷、头部昏沉感、身体困重较前好转，胸痛次数明显减少，大便干燥秘结，睡眠不佳。前方加夏枯草15 g，酒大黄10 g，继续服用2周，煎服法同前。2020年8月12日三诊，病人胸痛未发作，诸症改善，睡眠尚可，舌苔厚腻减轻，继续给予虎杖、荷叶、决明子、郁金各15 g，酸枣仁、金樱子、生山楂各20 g，颗粒剂，每日1剂。服药2个月后复查TC为4.3 mmol/L，TG为1.9 mmol/L，HDL为1.6 mmol/L，LDL为2.1 mmol/L。颈动脉超声示右侧球部可见1.7 mm×1.1 mm低回声斑块，左侧沿管壁可见多处强回声斑块，较大者1.2 mm×0.9 mm。

按：病人痰湿郁结心胸、脑窍，清阳不升，故见胸闷、头沉。脾主四肢，痰湿困脾，则身重体倦。痰湿化热，可见舌苔黄厚腻。首方予法半夏、黄连、荷叶、金樱子化痰清热。心情烦郁，气机不畅，郁久化火，配伍枳实行气以助消痰，丹皮、栀子清肝泻火。痰湿内生，日久郁结化热，加之肝火加重整体热象，扰动心神出现心烦失眠，双心同病，组方辅以莲子心、酸枣仁清心去热、除烦安神，煅龙牡镇惊安神，调理“双心”。浊邪久结体内，瘀结难出，大便秘结，仅以消解之法药力薄弱，佐决明子润肠通便，导邪外出。二诊时仍有失眠，《冷庐医话·不寐》云：“盖半夏得阴而生，夏枯草得至阳而长，是阴阳配合之妙也”。故加夏枯草，配合前方法半夏调和阴阳，助眠安神。“其实者，散而泻之”，加大黄通便导邪，并入血分散瘀通脉，酒制以中和其苦寒之性，避免久用伤脾。三诊诸症缓解，予化浊通脉方加酸枣仁以消痰散瘀、通利脉道、顾护心神，连续服用2个月后，血脂明显下降，颈动脉斑块减小，未再发作胸闷、胸痛等不适。

5 小 结

徐凤芹教授认为ASCVD是痰浊、瘀浊相兼为病，互相胶结于血脉，日久酿生毒热，在痰浊、瘀浊、毒热的影响下损伤脉道、淤堵脉管产生病变，治疗病邪当从消痰、活血、解毒入手。老年病人普遍存在素体亏虚的状态，治疗当结合辨证分析，配合补虚治疗。对于斑块不稳定期配合解毒降浊疗法优于单纯活血化痰。对于超高危ASCVD病人强化降脂治疗成为共识，但使用高强度他汀类药物的安全性、有效性尚存争议[22]，徐凤芹教授重视临证配合中药降脂，擅用经验方化浊通脉方降低血脂，阻断ASCVD进展。“胖为百病之源”，徐凤芹教授认为减重消脂是预防及控制本病病情进展的重要手段，鼓励控制体重，特别是降低体脂水平。重视对老年肌少症人群的健康管理，提倡医学营养、减重、增肌方案综合治疗。情志刺激是病情加重的催化剂，徐凤芹教授重视情志致病，关注失眠及焦虑、抑郁等心理问题的治疗。

ASCVD发病缓慢，一旦出现症状，往往已出现靶器官缺血性病变，迁延难愈。当前，中医干预本病研究呈“百花齐放”之势，中药、针灸、运动养生、情志疗法等均有较多研究成果。掌握ASCVD的病机演变规律，树立动态时空观念，遣方用药结合整体的病程演变和关键致病因素以灵活加减配伍，进一步开发中医药对本病的防治能力，并积极利用现代技术手段从细胞、蛋白、基因等角度进一步挖掘中医药潜力值得期待。