林谦教授益气活血利水法治疗慢性心功能衰竭的思路与实践探索

2022-02-25马立永

中西医结合心脑血管病杂志 2022年23期

高群，蔡芸，李岩，潘熠，马立永，林谦

慢性心功能衰竭是多种心血管疾病的终末期，也是21世纪危害人类健康的重要心血管疾病。据估计，全世界约有6 430万例心力衰竭病人，亚洲地区心力衰竭的患病率为1.26%～6.70%[1]，带来了巨大的临床、社会和经济负担[2]。近年来，随着现代医学对心力衰竭研究的进一步加深，相关治疗理念、治疗方案的更新，在一定程度上降低了心力衰竭病人的住院病死率，但病人生存质量没有得到提高[3]。因此，如何进一步提高心力衰竭病人的生存质量，仍是现代研究需关注的重点问题。中医药治疗心力衰竭历史悠久，历代医家对此积累了大量经验，在改善临床症状、提高生活质量等方面取得了一定的临床效果[4]。

1 中医对心力衰竭的认识

心力衰竭以疲乏、呼吸困难、液体潴留为主要表现，传统古籍中虽无此病名，但对其相关表现已有记载。如《素问·痹论篇》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，上气而喘。”《灵枢·胀论》曰：“心胀者，烦心短气，卧不安。”《金匮要略·水气病脉证并治》：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，并提出了相应的治法，但均相对零散，没有系统论述。林谦教授传承首都国医名师廖家桢教授学术思想，基于中医气血理论，总结多年临床经验，并对此进行相应研究，提出了“气虚血瘀水停”为心力衰竭的基本病机，并得到了业内的认可[5]。

林谦教授认为，心力衰竭为各种心脏疾病的终末期，属久病失养，心气已现不足；加之年老体衰，平时调养不慎，心气更加亏虚。因此，心气虚是心力衰竭的基本病机，并贯穿心力衰竭的整个过程。因此，心力衰竭病人皆存在乏力、运动耐量下降等表现。心主全身血脉，推动血液运行，心气不足，血液运行不畅，留而为瘀，表现为肝脾大及胁下痞块、颈静脉怒张等。瘀血日久，进一步阻碍气血运行。气机不行，水液代谢失常，留为水饮；瘀血日久，血不利亦可化而为水，饮邪乃成。流于四肢，发为水肿，为水液潴留的表现；上犯心肺，心悸喘满，为肺水肿的表现；留聚中焦，脾胃受困，运化不及，则是胃肠道淤血，胃肠功能下降。邪气日盛，则正气日虚；正气日虚又进一步使邪气聚集，形成恶性循环，最终生机受损，心功能进一步受损，难免死亡。总之，心力衰竭以心气不足为基础，发展出血瘀、水饮等致病因素，进一步发展，可出现阳虚、阴阳两虚，甚至阴阳离绝。因此，治疗上当“伏其所主而先其所因”，补气法为心力衰竭最基本的治法。以补益心气为基础，加以活血利水，标本兼顾。以补气法为主，益心扶正，使心气得复，气机流通而不滞，则邪无所聚；气机得通，生化又起，打破恶性循环，使机体功能趋向恢复。

2 益气活血利水法的临床实践

在此学术思想上，结合多年来的临床实践，林谦教授总结出了经验方“益气活血利水方”，为心力衰竭的治疗提供了新的思路与方法。

益气活血利水方已成为北京中医药大学东直门医院及北京中医药大学东方医院心内科协定处方，应用达10余年，治疗慢性心力衰竭临床疗效肯定，已被纳入全国中医重点专科协作组诊疗方案推广到全国应用。本方以黄芪、党参为君，益心气以治其本；当归、丹参、远志养心血安神为臣，辅君药扶心正气；桃仁、红花、泽兰活血化瘀，泽泻、茯苓、猪苓利水逐饮，葶苈子、桑白皮泻肺，祛邪供为佐药。诸药合用，益气活血利水，使正气得复，心气得行，邪气得通，以达到治疗心力衰竭的目的。在临床应用时，以治法为主，根据病人的具体情况，机圆活法，可加大相应治法的用量。如病人气虚较明显时，可增加黄芪、党参用量，严重时可用至120 g以上；若病人心血不足，可加用酸枣仁、柏子仁等；若病人水饮较重，阳气受损，则可加用桂枝、附子、干姜等。

石艺璇等[6]对益气活血利水法治疗心力衰竭进行了相关的Meta分析。该研究共纳入14项随机对照研究，涉及1 037例病人，其中，中药组522例，对照组515例。结果显示，使用益气活血利水法干预慢性心力衰竭病人，可提高左室射血分数[WMD=4.94，95%CI(3.21，6.67)，P<0.000 01]、6 min步行试验距离[WMD=51.91，95%CI(29.17，74.66)，P<0.000 01]，降低BNP水平[WMD=-120.38，95%CI(-158.46，-82.30)，P<0.000 01]，较单纯西药治疗更有效。

3 益气活血利水方相关研究

本团队一项采用益气活血利水方治疗心力衰竭的临床试验共纳入心力衰竭病人80例，分为治疗组(60例)与对照组(20例)，治疗组在对照组治疗基础上，使用芪参桃红颗粒(即原益气活血利水方)干预4周，结果显示，治疗组可明显改善病人的相关症状、心功能分级、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平、生活质量(P<0.05)，且安全性较高，具有临床应用价值。且该结论与Meta分析结果一致[7]。

靳嘉麟[8]对基于雷帕霉素靶蛋白(mTOR)/自噬通路对芪参桃红颗粒治疗心力衰竭的相关机制进行了研究，该研究使用芪参桃红颗粒干预缩窄胸主动脉导致的小鼠心力衰竭模型，分别在2周、4周进行观察，结果显示，芪参桃红颗粒通过mTOR信号通路调控相关miRNA，双向调节心肌细胞自噬水平，即在心力衰竭代偿期上调心肌细胞自噬过程，在心力衰竭失代偿期下调自噬过程，保护心肌细胞，抑制心室重构，从而改善心功能，治疗心力衰竭。

本团队对芪参桃红颗粒君药黄芪、党参又做了进一步研究，使用黄芪、党参分别干预心力衰竭小鼠，结果显示，黄芪和党参均可以降低压力负荷致心力衰竭动物模型左室室壁厚度、左室重量指数，改善左心室舒张早期血流峰值/二尖瓣心房收缩期血流峰值(E/A)比值及左室射血分数，降低左室舒张末压，并提高心力衰竭模型左室内压最大上升速率和最大下降速率，具有抑制心肌重塑，并同时改善心室舒张和收缩功能的作用[9-11]。使用党参黄芪干预心肌梗死后心力衰竭大鼠模型，发现其可以改善大鼠总肌酸激酶(CK)活性、CK同工酶和线粒体腺苷酸转运体(ANT)异构体mRNA的表达，改善心肌能量代谢[12]。在心肌细胞层面上，前期研究发现，党参和黄芪均可改善钙循环，缩短钙瞬变回落的时程，抑制钙漏[13-17]。

对于方中其他药物治疗心力衰竭的相关机制也有报道。陈晶等[18]通过网络药理学对丹参治疗心力衰竭的相关有效成分及靶点进行研究，富集分析显示丹参可能通过缺氧诱导因子-1α(HIF-1α)信号通路、血管内皮生长因子(VEGF)信号通路、磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B(PI3K/Akt)信号通路、核因子-κB(NF-κB)信号通路等干预心力衰竭。员小利等[19]使用丹参酮干预Anversea方法制备的心力衰竭大鼠模型，结果显示，丹参酮ⅡA可通过抑制NADPH氧化酶中Nox4表达，降低心力衰竭过程中氧化应激的水平，提高超氧化物歧化酶(SOD)活力，抑制心力衰竭大鼠心肌纤维化，保护心脏功能。