马晓昌教授超滤治疗难治性心力衰竭后的辨证特色

张宏伟，郑 源，李圣耀，郭丽君，袁 慧，张智博，马晓昌

难治性心力衰竭指使用规范化药物、手术、器械治疗后，仍存在进行性和/或持续性心力衰竭的严重症状和体征[1]，是心力衰竭的终末阶段。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[2]指出，控制液体潴留是治疗难治性心力衰竭的重要措施，难治性心力衰竭病人在临床中常合并利尿剂抵抗，即在使用足量袢利尿剂的情况下，心力衰竭病人仍处于高容量负荷状态[3]。血液超滤治疗能够通过大量机械性脱水，改善心力衰竭病人的水钠潴留，因而成为纠正难治性心力衰竭病人容量负荷的重要方法[2，4]。在临床使用过程中发现，血液超滤虽可迅速改善难治性心力衰竭病人水肿、夜间不能平卧、喘憋等水停证候，但易继发口干、口渴、脘腹胀满、舌质暗红、少苔甚至无苔等阴液亏虚兼痰瘀内停之证候。目前，现代医学尚无有效手段改善上述症状，因此中医药联合血液超滤治疗难治性心力衰竭受到重视。马晓昌教授师从国医大师、中国科学院院士陈可冀教授，从事心血管疾病临床、科研、教学数十年，对中药联合血液超滤治疗难治性心力衰竭有独到见解，现将马晓昌教授的临床经验总结如下。

1 难治性心力衰竭超滤治疗后的中医病因病机

马晓昌教授认为经血液超滤治疗后的难治性心力衰竭病人中医辨证为本虚标实。气血阴阳亏虚是该阶段的关键病机，瘀血、痰浊内停是影响该阶段心力衰竭病人临床症状及预后的主要病理因素。

1.1 “气血阴阳俱虚”为本 心气、心阳不足是慢性心力衰竭病人的基本病机[5]。难治性心力衰竭是心力衰竭的终末阶段[2]，马晓昌教授认为该阶段的心力衰竭病人体内心气、心阳的亏损更为严重。现代中医研究认为，血液超滤能够根据病人液体潴留程度，可控地清除过剩的体液[4]，迅速改善水停证候，但对气虚、阳虚之证并无改善作用[6]。此外，在临床观察中发现，经过血液超滤治疗的难治性心力衰竭病人多出现口干口渴、苔少或无苔等阴虚之证。马晓昌教授认为这与血液超滤缺乏肾阳的蒸腾气化作用，不能将超滤液中的清者通过三焦上输于肺，继续参与体内水液代谢，造成津液亏损有关。同时，中医认为“津血同源”，津液亏损必会导致阴血的虚损，正如《血证论·阴阳水火气血论》中云：“汗出过多则伤血，下后亡津液则伤血”。

1.2 “痰、瘀内停”为标 痰浊、血瘀、水饮是慢性心力衰竭病人体内主要的有形实邪[7]。血液超滤治疗能够明显改善难治性心力衰竭病人的水停证，但对痰浊及血瘀内停之证未有明显改善作用[6]。马晓昌教授认为痰浊与瘀血是血液超滤治疗后难治性心力衰竭病人体内的主要实邪且不易祛除，这与难治性心力衰竭病人超滤治疗后气血阴阳不足、正气祛邪无力有关。一方面，气血阴阳不足可致脏腑气血虚衰，而脏腑气血与正气关系密切，如《诸病源候论》所载：“谓人之腑脏血气为正气”，脏腑气血不足可致正气不足；另一方面，气血阴阳不足可致脏腑失于濡养，运化无力，进而影响水谷精微化生，《医门法律》曰：“论胃中水谷之精气，与水谷之悍气，皆正气也”，故水谷精微化生不足亦使正气生成不足。《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干”，故正气不足不能将体内痰、瘀之邪及时排出体外，是该阶段心力衰竭病人“痰、瘀内停”的重要原因。此外，痰、瘀内停日久，易发变证，生成痰毒、瘀毒抑或痰瘀互结之毒，毒性酷烈，可导致病情突然加重，影响心力衰竭病人预后。

2 治则与治法

马晓昌教授根据难治性心力衰竭病人超滤治疗后的中医病机，提出补益气血阴阳固本，兼以活血、化痰治标的治疗方法。

2.1 补益“气血阴阳”固其本 气血阴阳亏虚是难治性心力衰竭病人经血液超滤治疗后的主要病机，故改善气血阴阳亏虚状态是该阶段治疗方案的关键。马晓昌教授根据多年临床经验对参附汤进行加减，提出具有补益气血阴阳之功的扶正养心方。方中以人参、黄芪为君，使用大剂量的黄芪以生少火之气，人参扶阳化阴，共同调节病人体内阴阳平衡，临床研究发现，大剂量黄芪能够明显改善心力衰竭病人左室射血分数(LVEF)、左室收缩末期内径、左室舒张末期内径、心率等指标[8]。以麦冬、生地、当归、淡附子和红景天为臣药，麦冬养阴生津，生地黄生血，补肾水真阴，从根本调节体内阴虚状态；附子具有引补气药，行十二经，以追散失之元阳，引补血药入血分，以滋养不足之真阴之功效，此外其还有利水的作用，祛邪而不伤正；当归与红景天合用共同补益心、肺、肝之血，又能活血。再以三七粉为佐使之药，既可补益气血，又可与当归、红景天共奏活血之功。纵观全方补中有动，动中有补，补而不滞，动静结合，循环流通，是为补法之大道，共奏益气养血、阴阳双补之功。

在现代药理学研究中，黄芪甲苷作为黄芪的主要成分，能够通过Janus激酶/信号转导与转录激活子(JAK/STAT)途径促进血管生成改善心力衰竭的症状[9]；人参皂苷Rb1(ginsenoside-Rb1，Gs-Rb1)、人参皂苷Rg1(ginsenoside-Rg1，Gs-Rg1)、人参皂苷Re(ginsenoside-Re，Gs-Re)是人参的主要提取物，其可明显改善心脏功能[10-12]；从麦冬中提取其有效成分麦冬皂苷提取物(steroidal saponins extract from ophiopogon japonicus，SOJ)，SOJ可通过抑制炎症和氧化应激保护心脏[13]；藁本内酯是当归的主要提取成分之一，其可通过诱导Bcl-2蛋白表达，抑制p53，促凋亡基因(Bax)蛋白表达而降低细胞凋亡率[14]，改善心肌的收缩功能；梓醇(catalpol)是地黄根部的提取物，其可通过磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B(PI3K/Akt)、apelin/APJ和JAK/STAT通路发挥心血管保护作用[15]；红景天中的主要成分红景天苷可以通过抑制PI3K/Akt/GSK3β通路中蛋白的磷酸化，抑制急性心肌梗死后心力衰竭大鼠心肌组织中ColⅠ、Profilin-1蛋白表达，减轻心肌纤维化水平[16]；附子苷(fuzinoside)是从附子中提取的新成分，其可通过作用于钙调磷酸酶(calcineurin，CaN)，发挥强心作用；三七粉含有多种皂苷，其中就包含Gs-Rb1、三七总皂苷(PNS)等具有改善心肌功能的成分。同时有研究表明，PNS能够明显改善缺血性心肌病(ICM)心力衰竭病人的心功能[17]。

综上所述，扶正养心方治疗心力衰竭的机制可以概括为增强收缩力、改善心肌功能、减轻心肌纤维化水平、抑制心室重塑等作用。

2.2 “化痰、活血”治其标 痰浊与瘀血是心力衰竭超滤治疗后期病人体内的主要病理产物，也是影响病人临床症状及预后的关键因素，故凡辨证有“痰、瘀内停”的病人必须及早运用化痰、活血之法。马晓昌教授在临床工作中，针对痰浊内阻者多用半夏、陈皮、海藻、贝母、瓜蒌皮等化痰散结[18]。对于瘀血内阻者，常用丹参、川芎、炒延胡索、桃仁、红花等活血化瘀之品[18]。朱丹溪曰：“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身津液亦随之而顺矣”，《寿世保元》载：“……盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止……气有一息之不运，则血有一息之不行。”故针对存在痰浊、血瘀之证的病人，马晓昌教授亦推崇行气之法，强调理气与化痰、活血并行，临床常采用青陈皮、大腹皮、香附、木香、沉香、川芎等行气药[18]，达到气顺痰清、气行血行的目的。此外若遇痰、瘀之象较重者，马晓昌教授常在上述方药基础上联合采用解毒之品，如黄连、蒲公英、紫花地丁等，以期避免毒邪化生。

3 医案举隅

病人，女，63岁，以“阵发性胸闷喘憋1年，加重伴双下肢水肿1周”为主诉就诊。2019年5月病人无明显诱因出现胸闷喘憋，夜间不能平卧，就诊于院外，心脏彩超示：左心室舒张末期内径67 mm，射血分数40%；左室壁运动普遍减低；三尖瓣反流(轻度)，二尖瓣反流(重度)，诊断为慢性心力衰竭。给予利尿剂、金三角药物等心力衰竭标准化治疗。2020年5月10日病人无明显诱因再次出现胸闷喘憋，不能平卧，双下肢水肿，逐日加重，于2020年5月17日于我院门诊就诊，刻下症见：胸闷喘憋，双下肢凹陷性水肿，安静状态下仍感气促，乏力，纳少，口干，眠差，大便可，日行1次，小便量少(24 h尿量500 mL)，舌暗有瘀斑，苔白厚腻，脉滑数。查体：心率110次/min，呼吸26次/min，血压为113/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意识清楚，精神萎靡，呼吸急促，颈静脉怒张，双中下肺可闻及湿性啰音，双下肢可凹陷性水肿。辅助检查：N末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)为6 705 pg/mL，全血肌钙蛋白T定量测定(TnT)为0.018 ng/mL，超敏C反应蛋白(hsCRP)为31.46 mg/L。胸部CT示：心影增大，心包少量积液；双侧胸腔少量积液；少量腹腔积液。心脏超声示：LVEF为20%。中医诊断：心力衰竭病，心肺气虚，血瘀水停证。西医诊断：慢性心力衰竭急性加重，心功能Ⅳ级。中药处方：生黄芪60 g，党参20 g，葶苈子15 g，丹参30 g，川芎20 g，益母草30 g，泽兰20 g，茯苓20 g，车前子30 g，玉米须10 g。西药处方：托拉塞米注射液40 mg，每日2次，静脉注射；布美他尼注射液 2 mg，每日2次，静脉注射；氯化钾缓释片 1 g，每日3次，口服；螺内酯 20 mg，每日1次，口服；沙库巴曲缬沙坦片25 mg，每日2次，口服等。

经上述治疗后，病人心力衰竭症状未见改善。24 h总入量为1 020 mL，总出量为900 mL。辅助检查：NT-proBNP为4 605 pg/mL，TnT为0.015 ng/mL，hsCRP为31.46 mg/L，于2020年5月20日行血液超滤治疗。病人经超滤治疗后诉胸闷憋气较前缓解，夜间可平卧入睡，但主诉口干口渴，乏力，脘腹痞闷，周身困重，双下肢无水肿。眠可，纳差，大便干，小便尚可，舌暗有瘀斑，苔少，脉虚细滑。24 h总入量为1 262 mL，超滤量为6 148 mL。辅助检查：NT-proBNP为4 930 pg/mL，TnT为0.013 ng/mL，hsCRP为25.15 mg/L。治法：补益气血阴阳，兼活血化痰。方药：扶正养心方加味，处方：生黄芪30 g，生晒参20 g，淡附子10 g(先煎)，麦冬20 g，当归15 g，生地15 g，红景天6 g，三七粉6 g(冲服)，红花12 g，陈皮10 g，川芎9 g。

二诊病人未再诉胸闷憋气，口干口渴较前缓解，乏力改善，但仍感周身困重，夜间可平卧入睡，纳食一般，大便日行1次，小便尚可，舌暗有瘀斑，苔白腻，脉细滑。24 h总入量为1 844 mL，总出量为2 720 mL。辅助检查：NT-proBNP为2 272 pg/mL，TnT为0.012 ng/mL，hsCRP为3.48 mg/L。中医治法：补益气血阴阳，兼活血化痰解毒。方药：扶正养心方加味，处方：生黄芪25 g，生晒参10 g，淡附子10 g(先煎)，麦冬10 g，当归10 g，生地15 g，红景天10 g，三七粉6 g(冲服)，丹参15 g，红花9 g，陈皮10 g，竹茹10 g，川芎9 g，枳实10 g，黄连3 g。西药处方：托拉塞米片20 mg，每日1次，口服；螺内酯20 mg，每日1次，口服；沙库巴曲缬沙坦钠片25 mg，每日2次，口服；富马酸比索洛尔片2.5 mg，每日1次，口服；地高辛片0.125 mg，每日1次，口服等。

三诊病人诉近半月来胸闷喘憋症状未再发作，偶有活动后乏力，周身未见浮肿，纳眠可，大小便调，舌淡暗，瘀斑消失，脉细。辅助检查：TnT为0.01 ng/mL，NT-proBNP为580.7 pg/mL，hsCRP为2.19 mg/L，心脏超声示：LVEF为38%。治法：补益气血阴阳兼活血。方药：扶正养心方加味，处方：生黄芪20 g，生晒参10 g，淡附子9 g(先煎)，麦冬15 g，当归9 g，生地15 g，红景天10 g，三七粉6 g(冲服)，鸡血藤10 g，川芎6 g，黄连3 g。西药用量用法同前。

按语：病人近1周来出现胸闷喘憋及双下肢水肿症状加重，辅助检查：NT-proBNP为6 705 pg/mL，TnT为0.018 ng/mL，hsCRP为31.46 mg/L。胸部CT示：心影增大，心包少量积液；双侧胸腔少量积液；少量腹腔积液。心脏超声示：LVEF为20%。病人心力衰竭诊断明确，入院后积极予以利尿剂改善机体容量负荷等治疗，但病人利尿效果不佳，是典型的难治性心力衰竭合并利尿剂抵抗，故积极予以血液超滤治疗。病人经超滤治疗后，气血不足而乏力；津液耗伤故见口干口渴、苔燥之象；加之心气、心阳不足是慢性心力衰竭病人的重要病机，故该病人总体呈气血阴阳不足之象；痰浊内阻而见脘腹痞闷，纳差，周身困重；体内瘀血阻滞故见舌暗有瘀斑；故该阶段治疗以扶正养心方加味，以达补益气血阴阳，兼活血化痰之功。全方补益气血阴阳为主，兼以小剂量红花、陈皮、川芎等活血化痰。二诊时，病人心力衰竭症状较前明显缓解，但综合考虑病人的临床症状与舌脉之象，气血阴阳亏虚兼痰瘀内停之证仍为该病人的主要中医证候，故继续采用扶正养心方补益病人气血阴阳，增加活血化痰之品的剂量，以期痰瘀之邪尽快排出体外，同时加用小剂量解毒之品黄连，防止痰瘀化毒。三诊时，病人心力衰竭症状明显缓解，舌象瘀斑消失，但舌色仍暗，故仍需在补益气血阴阳的同时加用活血之品。同时病人血瘀之证持久不愈，易内蕴成毒，故仍加用小剂量黄连，防止瘀久化毒。