李平教授祛瘀化痰法治疗原发性高血压经验

张自强，李思琪，赵佳慧，李赛赛，李园园，李 平

原发性高血压是一种慢性非传染性疾病，在我国的患病率、致残率较高。近30年来，随着人们生活水平的提高，原发性高血压患病率明显上升，是心血管疾病的首位危险因素[1]。西医治疗高血压的主要方式为药物治疗联合生活方式干预，虽然在降低血压、保护心血管方面给病人带来了较大的改善，但是药物使用频繁、服用种类繁多、长期服用药物及停药后疗效易反弹。中医方面通过对病人情绪的调整、整体的改善，具有治疗后不易复发的优点，在治疗高血压方面有广阔的前景和独特的优势。李平教授从事心血管疾病研究30余年，对高血压的治疗有独到见解，现结合李平教授在临床中治愈的痰瘀互结型高血压病人1例分析如下。

1 中医对高血压的认识

1.1 古代医家对高血压的认识 古代无高血压的病名，国家根据病人症状、证候等方面的特点将高血压归于“眩晕”“风眩”“眩运”“肝阳”“肝风”等范畴。首载于《黄帝内经》，称之为“眩冒”。对于眩晕是如何产生的，不同医家有不同的认识。如《素问·至真要大论》中云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”《灵枢·卫气》云：“上虚则眩。”内经认为眩晕主要与肝有关，而又相关于髓海不足、体虚不适等因素。到了汉代张仲景时期，古人对眩晕的认识有了长足的进步。《金匮要略》载：“心下有痰饮……目眩，苓桂术甘汤主之”“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，认为眩晕的发生和痰饮有密切的关系。及至明清，李用粹《证治汇补·上窍门·眩晕》言：“以肝上连目系而应于风，故眩为肝风，然亦有因火、因痰、因虚、因暑、因湿者”，认为风、火、痰、虚、暑、湿是导致眩晕的6种因素。虞抟《医学正传》首次提出：“血瘀致眩”说，认为瘀血可以导致眩晕，而《医宗金鉴》也记载了这一观点：“瘀血停滞……神迷眩远。”结合历代医家的阐述，眩晕的病因病机无外乎脏腑气血衰弱，邪气内中于人，后发为痰饮、水湿、肝风等因素，或壅塞脉道，或上扰清窍，发为眩晕，这是古代医家对眩晕最普遍的认识，后虽有发展，但并未列入重心。

1.2 现代医家对高血压的认识 现代医家对高血压有着较为复杂的认识。焦欣等[2]对邓铁涛等62位名老中医临床治疗高血压的医案文献进行整理，发现高血压的主要病机依然以脏腑功能失调，阴阳失衡为主，但主要病理因素已由古代的肝风、痰湿转变为痰浊、瘀血，兼有火热、阳亢等因素，其余病因占比较低。周忠民等[3]认为本病发生的主要原因是肝郁脾虚导致气机升降异常。王敏等[4]认为高血压是以肾虚为本，肝风为标，脾为致病之源。邓旭光[5]认为高血压病机为阴阳失调、痰瘀互结，认为高血压病早期以阴阳失调为主，中期以痰瘀互结为重，后期则痰瘀胶结。李青鸟[6]则认为高血压病主要是因为各种原因引起脏腑组织的供血不良所致。

现代医家对高血压的病机认识仍不离脏腑阴阳，气机升降的总纲。而在病因上许多医家的认识仍停留在肝风内动、痰饮水湿的观点。但事实上，随着人们生活条件的改善，在高血压的致病因素中，痰浊和瘀血已经占据了主要原因。韩学杰等[7]通过对北京阜外医院500余例高血压病人进行证型调查，发现痰瘀互结的病人占比最高，且多具有舌苔白腻或黄腻、舌质暗红、脉弦滑的特点。王丽颖等[8]对1 508例高血压病人中医证候分布进行调查，发现痰瘀互结病人的比例高达59.68%，远高于其他证型。刘聪等[9]在临床实践中发现，痰浊血瘀已演变为高血压的重要病因，并自拟化痰活血降压汤治疗痰瘀互结型高血压，取得了良好的效果。

本团队在长期的临床研究中发现，高血压已呈相对复杂化的特点，传统观点认为的外邪、虚症和单一的病理因素已无法全面地概括高血压的病因病机，必须抓住主证，溯本求源，再结合现代社会生活的背景正确地认识高血压。现代社会人群饮食不节、肆食油腻、作息颠倒、情志失调，极易损伤脾胃，聚湿生痰，积久化热而损伤脉络，产生瘀血，最终导致脉道不通，血瘀脉胀而产生高血压。所以，李平教授在治疗高血压的过程中十分重视痰浊血瘀的存在，并且对此进行了详细的论述。

2 李平教授对痰瘀互结型高血压的认识

2.1 病因病机：脾胃受损，痰瘀互结 现代人饮食不节，肆食油腻，易损伤脾胃，聚湿生痰。《杂病源流犀烛·痰饮源流》曰：“其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”。痰浊在脾胃会缠流宛转，壅滞气机，使其升清降浊的作用降低；在脑窍又会蒙蔽清窍，令人意识不清，最终导致眩晕的产生。瘀血为痰浊的病理产物，但其在眩晕发病机制中的作用并不亚于痰浊。血为气之母，瘀血的形成必然会影响气机的运行，气机郁滞，又可引起全身血液运行的不畅，血行瘀阻，血液不能上荣官窍，发为眩晕。现代研究多将脉络与高血压联系起来，血管内皮损伤与高血压发病与病情有着重要关系，瘀血由于其病理状态的原因，必将升高血液黏稠度，损伤脉络，增大脉络运行阻力，进而导致高血压。瘀血本身是痰浊的病理产物，但疾病日久，痰瘀驳结，互为病理因素，驳结日久，使病情加重。

2.2 痰浊瘀血产生的原因

2.2.1 痰浊 脾为生痰之源。《医学从众录》：“脾土不及，气虚不运，食少化而生痰。”《诸病源候论》：“劳伤之人，脾胃虚弱，不能克削水浆，故为痰饮也。”《证治准绳》：“脾虚不分清浊，停留津液而痰生。” 脾在痰饮的形成过程中占有重要的地位，脾失健运，水湿内生，聚湿生痰，流于四肢。后痰饮停滞日久，失于运化，损伤组织，则化为痰浊。导致脾失健运的原因：①肝木乘脾，现代人生活压力大，肝气不舒，容易克制脾土；②饮食不节，现代人肆食油腻，肥甘厚味，冷热无度，进食无规，极易损伤脾胃，积热生浊；③肾精亏虚，肾精亏虚，无以滋养脏腑，则会导致脏腑生理功能减退，脾气受损，最终脾失健运，聚湿生浊。

2.2.2 瘀血 瘀血的成因比较复杂，或内伤劳倦，或跌扑损伤，或利刃所刺，或饮食不节等。但高血压瘀血的成因主要与痰浊相关，较少与其他因素相关。痰浊为热，耗伤津液，营阴内耗，损伤脉络，脉络瘀滞，产生瘀血。其次，脾为湿困，气机阻滞，气为血帅，气不行则血不畅，最终可能导致瘀血的产生。此外，中医素有津血同源的说法。《灵枢·决气》：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，说明了两者相互转化的关系。两者同属饮食运化的水谷精微，在生理上相互转化，相互作用，参与周身体液调节，而痰浊为病理之津[10]，病理之津化生瘀血。

2.3 治疗

2.3.1 善健脾 脾为生痰之源，脾胃不健则痰浊难消，痰浊不消则瘀滞内增。李平教授常用温胆汤化裁改善病人脾胃功能。此方兼具健脾、化痰、除湿的功效，用于脾胃痰浊内生者疗效显著。服药后病人常出现饮食增多、头晕减轻、大便顺畅、睡眠好转的现象，这是病人痰浊减少，脉络通畅的表现。用方取法轻巧，使用剂量通常不大。常用剂量为：姜半夏 6 g，陈皮 10 g，竹茹 15 g，茯苓 15 g，麸炒枳壳 10 g。因病人长期脾虚，若骤消骤降，必将导致脾胃功能受损，身体不适，需循序渐进，步步为营。若热像明显者须加黄连，合成黄连温胆汤清化热痰；若情绪烦躁，焦虑抑郁者，须加石菖蒲、郁金、首乌藤合成经验方“连夏宁心方”清热化痰、宁心安神，改善病人烦躁、焦虑症状；若病人饮食积滞较重，喜食脂肉者须加炒山楂，消脂化浊。需要注意的是，由于病人痰浊热毒的增重，精神压力的增加，单用温胆汤的疗效较差，实际临床中李平教授常加黄连、石菖蒲、郁金、首乌藤合成经验方“连夏宁心方”作为治疗痰瘀互结型高血压的基础方，而非直接以温胆汤进行加减。

2.3.2 巧通络 高血压本质上是脉络不通，运行不畅导致的。痰瘀是高血压生成的主要原因，但最终两者将归结于脉道、血行之中，阻塞运行，导致眩晕。所以脉络是高血压治疗中不可忽视的关键环节。李平教授常在化痰祛瘀的基础上使用丝瓜络15～30 g，此物活血通络，通经下乳，是疏通脉络的经典中药。若瘀滞较重者，可将丝瓜络替换成地龙15 g或烫水蛭6 g。但不可使用全蝎、蜈蚣之品，因全蝎、蜈蚣为搜风通络，高血压为痰瘀阻络，强行使用恐无疗效。

2.3.3 散化瘀 瘀滞是高血压的共同特征，现代医家越来越多地将高血压与瘀滞结合起来，并探讨其病因病理，取得了一定的成就。瘀滞形成的原因有多种，而痰瘀互结型高血压之“瘀滞”主要与脾胃相关。但其治疗却不可单独从脾胃入手，必须益以新的化瘀通络之品，否则痰瘀日久，不可除也。化痰以连夏宁心方化裁，瘀滞应该根据其部位及“表象”治疗。对于瘀阻上焦如冠心病病人，可加当归、红花，取桃红四物汤之意；对于中焦瘀阻舌象紫暗，舌下脉络瘀滞者，可用三七活血化瘀；对于瘀阻下焦如胞宫类病症，可用仲景方剂“桂枝茯苓丸”缓消瘀血癥块。

3 验案举隅

病人，女，41岁，于2020年9月17日首诊。主诉：高血压13年，头晕3个月。现病史：2004年发现高血压，最高达170/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，首次于安贞医院就诊，给予富马酸比索洛尔每天5 mg、缬沙坦氨氯地平片每天80/5 mg治疗，效果不佳。病人近3个月每于下午头晕，今日病情加重遂来就诊。现症见：下午头晕，伴头胀，饮食可，大小便可，眠差多梦。既往史：糖尿病，未规律服药，2006年行子宫肌瘤切除术，患有肝血管瘤。个人及家族史：喜食油腻，月经量少，色黑，经前1周汗出，父母均有高血压。中医四诊：面色红，精神可，烦躁，舌红，苔白厚腻，舌下脉络瘀滞，脉沉弦。西医诊断：高血压2级。中医诊断：眩晕(痰瘀互结证)。治以清热化痰，祛瘀通络，方以连夏宁心方合桂枝茯苓丸加减，处方：桂枝 10 g，茯苓 15 g，牡丹皮 10 g，桃仁 10 g，白芍 15 g，竹茹 15 g，陈皮 10 g，姜半夏 6 g，胆南星10 g，石菖蒲 10 g，郁金 15 g。7剂颗粒剂，饭后冲服，每日2次。2020年9月23日二诊：中午偶有头晕，发作频率、次数较前减少，情绪改善。血压控制在125～140/65～81 mmHg，门诊血压：128/82 mmHg。睡眠时间延长，做梦次数减少，饮食、大小便如常。面色红，精神可，舌质红，苔白腻，舌下脉络瘀滞情况改善，脉沉滑。效不更方，继服7剂。

2020年11月5日三诊：病人因事务出京，未能规律就诊。出京期间坚持服药1月余，中午仍偶有头晕，饭后心慌，血压控制在106～124/66～85 mmHg，饮食、大小便如常，眠香。面色黄，情绪基本正常，舌淡胖，苔薄白腻，有齿痕，舌下脉络清晰，脉滑。病人脾气本虚，且长期服用清热化痰类药物损伤正气，心气不足故饭后心慌；痰瘀渐除后本症现象，脾胃虚弱，故舌淡胖，兼有齿痕；痰浊未尽，故苔仍腻，且偶有头晕。故本次以健脾化湿，除痰补虚为主。更方：石菖蒲 10 g，郁金 15 g，党参 10 g，茯苓 15 g，麸炒白术 10 g，陈皮 10 g，葛根 15 g，生山楂 15 g。7剂颗粒剂，饭后冲服，每日2次。本次就诊后病人未再前来，半年后随访：自述已无大碍，血压控制良好，头晕已除，睡眠良好，情绪平稳。

按：病人为中青年女性，患病时间较久，父母均有高血压，有遗传病史。病人在就诊过程中未述自己有低血钾、心动过速等症状，可排除醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等引起的继发性高血压；病人病情已久，非突然起病，且无蛋白尿、血尿等肾实质性病变症状，可排除肾血管性高血压及肾实质性高血压。结合病人的饮食、精神状态等可以确诊为原发性高血压。

现代人饮食不节，过嗜烟酒，极易损伤脾胃，聚湿生痰，化瘀阻络，导致眩晕。如今，痰瘀互结型高血压已经在现代证型中占据了较高比例，这位病人就是典型的痰瘀互结型高血压。李平教授从本症入手，深入挖掘高血压病人的内在病因，通过调理脾胃的方法化痰祛瘀，祛除病理因素，故收效理想。李平教授在临床中常以“连夏宁心方”作为治疗痰瘀互结型高血压的基本方，本方清热化痰，宁心安神。在前期的临床试验已证实连夏宁心方对痰热互结型的冠心病心绞痛病人等疗效较好[11]，对同证型的心律失常病人也有多例治疗经验[12]。根据中医“同病异治”“异病同治”的原则，将连夏宁心方运用到痰瘀互结型高血压病人中，清化热痰，并根据病人上中下三焦部位及舌、脉表现，辨证选取合适的化瘀通络药物或成方，对病人的血脉进行良好的疏通，取得了较好疗效。

4 小 结

对高血压的认识不能只停留在古人单纯的病理产物上，无论是“无痰不作眩”亦或是“无虚不作眩”都是结合当时的时代背景，再通过先人的临床经验总结出来的结论。而现代人的生活节奏、饮食结构、精神压力等与古人都相差甚远，故不可一概而论。应该紧紧遵循仲景辨证施治的原则“观其脉症，知犯何逆，随证治之”，方符合中医人的本色。结合现代人的生活方式，痰浊、血瘀已经成为心血管疾病的病理产物，而痰的病理性质多为热，瘀多由痰生，故应清热化痰，祛瘀通络，同时注重对脾脏的养护，才能从根本上杜绝生痰之源，获得良好效果。